我國將面臨「前所未有的公衛危機」 只因廣泛使用這種致癌物……

「是時候在發展中國家全面禁用石棉了。」

「因為使用石棉，這些國家（中國、印度、巴西、俄羅斯）將面臨前所未有的公共衛生危機。」在5月刊登於JAMA子刊的一篇文章中，來自浙江省醫學科學院的陳天輝博士及其團隊呼籲，「是時候在發展中國家全面禁用石棉了。」

在全世界已經有66個國家全面禁用石棉的大背景下，溫石棉在中國仍然廣泛使用。目前，大陸是世界第二大石棉生產和消費國。

石棉的危害已經被學界廣泛認可，它是I類致癌物，「包括溫石棉在內的所有類型的石棉對人體均有致癌性。」世衛組織（WHO）在官方聲明中寫道。

但是這種I類致癌物並不為人所知，石棉的職業暴露和環境暴露到底影響了多少人的生命健康，同樣缺乏準確的評估和統計。

看不見的石棉

石棉纖維不為肉眼所見，它非常小，因此很容易被吸入到下呼吸道。

在更廣義的定義上，石棉其實是一類矽酸鹽類礦物質，被分為溫石棉和閃石類石棉，其中超過90%的石棉產品屬於溫石棉，被廣泛應用於工業品製造中。

更多人對於石棉的認識來自「石棉瓦」，這種建築材料因為良好的隔熱性能，被廣泛應用。靜止狀態的石棉是安全的，但是如果想要進行舊房改造或者裝修，比如切開一塊石膏板，石棉纖維就會泄露。

在生產和加工石棉的地方，石棉纖維飄浮在空氣中，進入人體後，「巨噬細胞會吞噬石棉纖維，形成石棉小體。」北京朝陽醫院職業病科主任葉俏教授長期致力於石棉導致的健康問題的研究，她解釋說，石棉纖維吸入呼吸道會引起慢性炎症和纖維化，由此可能導致諸如胸膜斑和胸腔積液這樣的良性胸膜疾病。「進一步引起彌漫性肺纖維化，就是石棉肺。同時，石棉纖維化還引起惡性腫瘤，包括肺癌、間皮瘤和消化系統腫瘤等。」

WHO直屬的國際癌症研究機構（IARC）已將石棉列為人類I類致癌物。但是在上世紀90年代到21世紀初，單純接觸溫石棉是否導致惡性腫瘤（尤其是肺癌）的問題曾是爭論的熱點。

目前已有大量證據表明，所有形式的石棉對人類都有致癌作用。在世衛組織的官方聲明中，明確表示，「包括溫石棉在內的所有類型的石棉對人體均有致癌性。」

與石棉聯繫最緊密的是惡性間皮瘤，這是一種罕見、預後很差且不易診斷的癌症。

這種發生在胸腔或腹腔內壁單層扁平上皮組織上的侵襲性惡性腫瘤，與長期的職業性石棉暴露具有極大的相關性。流行病學調查發現約80%的惡性間皮瘤患者有明確的石棉暴露史。

台灣紀錄片《看不見的石棉危機》中

展示的淋巴內的石棉小體（石棉針）

顯微鏡下見到的肺臟內灌洗出來的石棉纖維

圖片來自支氣管肺泡灌洗液圖譜，德國U.Costabel教授著

由葉俏提供

石棉暴露

對於石棉暴露，很多人缺乏認知。

據世界衛生組織可能，世界上約有1.25億人在工作場所接觸石棉，每年有超過107000名工人死於和石棉相關的疾病。

大陸已經全面禁止使用閃石類石棉，但是政府並沒有頒布禁令完全禁止溫石棉的使用。「在北京，溫石棉被限制使用，但在中國其他地方，溫石棉仍然普遍使用。」陳天輝博士的團隊在上述論文中寫道。

工人在工作場所面臨的石棉暴露風險最高。中國製造商和建築商消耗大量石棉，用於屋頂材料，牆壁，剎車片，墊圈和布料。因此接觸石棉的主要是建築或製造場所、造船廠的工人，以及工作場所有鍋爐和保溫管道的員工。而由於衣物上會殘留石棉污染，這些工人的家庭成員同樣會暴露在石棉風險的影響中。

石棉制品 / 世衛組織官網

「除了職業暴露以外，還有環境暴露。」葉俏告訴「醫學界」，生產加工算職業暴露，使用消費則是環境暴露。

葉俏曾經診斷過一名石棉肺患者，他堅持認為自己從來沒有接觸過石棉。「我讓他認真地想一想，他想了3個小時，急匆匆地回到診室來告訴我。幾年前，他在家庭裝修時，在陽台上安裝了石棉板，作為保溫材料。」

另一位患者，家附近約100米是一個石棉制品的銷售點，「他經常去石棉制品商店串門、聊天，後來得了石棉肺和肺癌。」

在葉俏診斷的病人中，石棉的環境暴露發生在各種各樣的情境中。但是大多數時候，患者很難回憶起具體的暴露情形，或者對石棉的危害沒有認識。「在石棉對人群的健康危害中，職業暴露、環境暴露是同等重要的。」葉俏強調。

84歲女性患者，1960-1980年曾在石棉廠從事配料工作，接觸石棉粉塵，2015年患胸膜間皮瘤。上圖胸部CT可見胸膜間皮瘤所致胸腔積液，以及石棉所致的良性胸膜斑。下圖內科胸腔鏡下見到壁層胸膜、臟層胸膜和膈胸膜「白瓷片樣改變」和多發乳頭狀突起。圖片由葉俏提供

2008年5月12日發生在四川汶川的地震摧毀了許多建築物。這些建築物的外牆、屋頂、窗戶的遮陽棚及浴室都是用石棉水泥板搭建的。地震將這些水泥板破壞成小塊，在裂縫處露出石棉纖維。在清理行動中，特別是當使用重型設備來拆除損壞的結構，將瓦礫裝運到車輛上時，存在著釋放大量石棉纖維的危險。

當時，WHO和聯合國環境規劃署聯合特別提供震後安全清理工作技術說明，避免石棉的環境污染影響更多人的健康。

但是在日常生活中，石棉的環境暴露可能無處不在，而且不為人知。

廢棄的石棉瓦片 / 《看不見的石棉危機》紀錄片

「前所未有的公共衛生危機」

2016年播出的台灣紀錄片《看不見的石棉危機》中，提出了一個問題：「是我們沒有使用石棉，還是我們看不到石棉的災害？」

如果石棉讓大陸面臨前所未有的公共衛生危機，這種危機就和石棉（纖維）一樣，目前是「看不見的」。

一個重要的原因是——大量研究已經證實，石棉暴露有長達20-50年的潛伏期（也有一種說法是10-40年）。

日本的一項跨國研究發現，二三十年前的石棉消耗量和二三十年後的惡性間皮瘤在各國的死亡率之間有正相關的關係。

葉俏則告訴「醫學界」，在北京朝陽醫院診治的病人里，石棉導致的石棉肺平均潛隱期長達46.9年。

在石棉的危害被廣泛關注和證實，上世紀80年代，諸如澳大利亞等國家已經全面禁止開采和使用石棉。作為一種有良好性能的材料，大陸石棉消費量仍然位居高位。到了90年代，中國農村蓋房仍然大量使用石棉瓦。

慈溪市是大陸主要的石棉制品加工基地之一，從1960年至今已經有50多年的石棉加工史。該鎮在上世紀60年代初至90年代初期間，有眾多石棉制品企業及加工點，幾乎家家戶戶都從事手紡石棉工作。慈溪市因此成為知名的石棉暴露地區。

2012年刊登在《浙江預防醫學》上的論文《石棉暴露地區的居民死因暴露研究》表明，至1996年，慈溪共有33585名從事石棉接觸相關工作的人員，年加工石棉量近6000噸。1997年對石棉作業工人進行體檢時，石棉肺檢出率在0.15% -7.84%之間。

1997年對慈溪市手紡溫石棉女工腫瘤死亡的37年隊列研究顯示，其肺癌的發病率明顯高於未接觸石棉的人群。因呼吸系統疾病和肺癌死亡的女性中職業接觸石棉的比例分別為76.67%和80.00%。

工人在石棉廠加工石棉 / 論文

而根據刊登在《國際流行病學傳染病學雜誌》上的《石棉所致惡性間皮瘤的流行現狀及其早期診斷》，「大陸間皮瘤相關的流行病學調查結果顯示，2008-2012年間間皮瘤的發病率約為1.5/100萬。大陸1994-2008年間皮瘤的累計死亡人數僅為5107人。」

作者分析認為，「這可能與漏報有關。間皮瘤的標準化死亡率為0.8/100萬，這也許與大陸間皮瘤的登記程序不完善有關。」2011年，研究人員可能註冊管理機構僅覆蓋了13％的人口。

因為長達20-50年的潛伏期，以及機制性漏報，石棉相關疾病在大陸的發病率，目前仍然難以準確評估。

2010年，60多個國家向世界衛生組織（WHO）報告了有關間皮瘤死亡人數的統計數據，但專家警告說，這些數據可能不完全準確。2005年，一項研究可能全球每年有多達43,000人死於這種侵襲性癌症。盡管許多國家的間皮瘤發病率增加，但2010年世界衛生組織報告的死亡人數不到15,000人。許多國家沒有記錄間皮瘤死亡。/ Asbestos.com

在上述論文中，陳天輝博士團隊提出了一個模型，來評估石棉消費和間皮瘤發病率的關係。可以看到，在禁用石棉的國家，惡性間皮瘤的發病率已經達到高峰。但是在諸如巴西、俄羅斯、印度和中國這些仍然大量消費石棉的國家，未來幾十年，發病率將會大幅提高。藍線代表禁用石棉的國家，黃線則代表限制使用但未完全禁用的國家；實線代表石棉消費量，虛線則代表預期的惡性間皮瘤的發病率

在台灣，1980年代是石棉使用的高峰，學者推測2030年是發病的高峰。歐洲工作安全與健康局局長Jukka Takala則認為，到2035年，中國每年因間皮瘤和相關疾病造成的死亡人數可能達到15,000人。

「是時候全面禁用石棉了」

鑒於未來幾十年與石棉相關疾病的發病率將大幅提高，帶來「前所未有的公共衛生危機」，陳天輝博士團隊明確提出——「是時候在發展中國家全面禁用石棉了。」

石棉的危害已經得到了醫學界的廣泛認可，但是石棉的使用還牽扯快速工業化的其他問題，「重要的是考慮到人類暴露於舊建築物中的石棉和建築工地的廢物傾倒，並繼續控制石棉及其使用。」2018年刊發在《環境健康醫學》上的另外一篇研究論文這樣建議。

在日本，石棉暴露是一個非常重要的社會議題。2005年6月，日本媒體揭露久保田（クボタ）公司員工集體罹癌事件。1957至1970年代，該工廠以青石棉為原料製造石棉水泥管。資料顯示，至2005年3月為止，久保田位於兵庫縣尼崎市工廠的員工已有105人死於石棉相關疾病，死亡人數超過該工廠全體員工的10％。

之後，日本其他工業城市也紛紛被媒體揭露有石棉工廠附近的居民罹患惡性間皮瘤。事件震撼了日本社會大眾，讓日本社會開始重視石棉的健康危害。從2008年起，日本全面對石棉制品進行封殺，包括禁止進口含有石棉成分的產品。

許多國家選擇了全面禁止使用，其他一些國家正在審視石棉的危險。

截至2019年3月，共有66個國家禁止使用石棉，另有10個國家對其使用進行了限制 / Asbestos.com

2013年第66屆世界衛生大會以60.26號決議要求世衛組織開展一項消除石棉相關疾病的全球運動。在WHA66.10號決議中通過了《2013-2020年預防和控制非傳染性疾病全球行動計劃》：

結束全球各類石棉的使用；

幫助各國用更安全的替代品取代石棉材料；

改善石棉相關疾病的早期診斷，治療和康復服務；

創建接觸過石棉並提供醫療監控的人員登記

但是世衛組織也早已認識到，石棉不僅僅是個醫學問題和健康問題。從整個全球的脈絡來看，幾乎在每一個工業先進國家，石棉都是一個非常重要的工業材料，曾經在歷史上被大量的使用。

正如紀錄片《看不見的石棉危機》中所言，「因為經濟的因素，所以讓我們對健康的風險比較忽略，尤其是這個健康風險是由比較底層的勞力階層在承擔。」

註：本文要感謝上海市肺科醫院塵肺科主任毛翎在專業領域提供的指導

主要參考文獻：

1）」High Time for Complete Ban on Asbestos Use in Developing Countries「，Tianhui Chen, MD, PhD; Xiao-Ming Sun, PhD; Licun Wu, MD；JAMA Oncol. 2019;5(6):779-780

2）「Asbestos neglect: Why asbestos exposure deserves greater policy attention」，Thomas Douglas, Laura Van den Borre；Health Policy 123 (2019) 516–519

3）「Adverse health effects of asbestos: solving mysteries regarding asbestos carcinogenicity based on follow-up survey of a Chinese factory」，Eiji Yano；Yano Environmental Health and Preventive Medicine (2018) 23:35

4）「石棉暴露地區的居民死因分布研究」，餘迪芳，陳鈞強，朱麗瑾，張幸，浙江預防醫學，2012年第24卷第3期

5）「石棉所致惡性間皮瘤的流行現狀及其早期診斷」，唐慧娟，陳天輝，蔣曦依，徐雷艇，陳天華，國際流行病學傳染病學雜誌，2017年8月第44卷第4期

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