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導讀
不知大家是否有這樣的經歷，午後疲乏感上身，抱著咖啡提神醒腦的想法，果斷攝入一杯，然而困意不僅未消反而更加深重，直逼人伏案作歇。對此，我們常常反思，「是不是喝了假的咖啡？」「是不是我已經對咖啡‘免疫’了？」「是不是我的身體出了什麼問題？」那麼，究竟是咖啡的問題，還是個體的問題？問什麼這種刺激覺醒的東西反而出現了反作用？本文將帶你一看究竟。
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咖啡因是什麼？
咖啡作為加班族的「續命神藥」，相信大家一定不陌生。在工作繁忙的醫務工作者中，「a cup of coffee a day, keep fatigue away」，似乎變成了更是常態，更有甚者，「一杯QD」已經不能滿足需求，升級之路逐步向前，「BID」、「TID」······就差個「IVVP」。不得不說，這種超標劑量有時候帶來的會是反作用。
咖啡因是咖啡中的核心有效成分，也是世界上合法的、人群消耗最多的興奮劑。除咖啡外，咖啡因還存在於茶、可樂等物質中。那麼，咖啡因對人體的作用到底是怎樣的呢？這里我們先來回顧一下咖啡因的作用機制。
在講咖啡因之前，讓我們首先來認識一個熟悉又陌生的朋友——腺苷（adenosine）。腺苷是核苷的一種，遍布全身，主要與生物體能量代謝有關，同時它也是一種抑制性神經傳導物質，可促進睡眠。當其作用於不同受體時，可產生不同的電生理效應，如A1受體可降低竇房結自律性、抑制抑制竇房結傳導，A2受體可引起血管擴張，A3受體與支氣管收縮有關等。
而我們的主角——咖啡因，主要通過拮抗中樞和外周神經系統腺苷受體產生作用。當其結合外周腺苷受體時，可引起心跳加速、新陳代謝加快等，引起需氧量增加、血糖升高等；當其拮抗中樞受體時，主要表現為神經系統興奮作用，即警覺性增加、增強思維協調性等（具體參見咖啡對正常大腦的作用，你都知道嗎？）
當然，咖啡因也是一把雙刃劍，當其不合理使用，包括攝入過量、濫用、依賴、戒斷等，可對人體造成不良影響，包括失眠、心悸、震顫、胃腸道不適、心律失常、癲癇發作、幻覺、精神異常等。目前研究認為，對於大多數健康成年人而言，咖啡因的安全攝入劑量為<400mg/d，兒童和青少年為<2.5mg/kg·d。作為參考，圖1和圖2分別介紹了常見飲料和不同品牌咖啡中咖啡因含量。
圖1 不同飲料中咖啡因含量
圖2 不同品牌咖啡中咖啡因含量（因不同原料、加工技術等略有不同）
攝入咖啡因後為什麼會引起困倦？
攝入咖啡因後引起的困倦感與多種因素有關，對於非常規攝入咖啡因的健康成年人而言，咖啡因經攝入後30分鐘至2小時分鐘後開始起效，並持續5小時左右，當然不同食物類型有所不同。在飲用含咖啡因的飲料後出現的困倦可能與以下因素有關：
1. 低血糖/糖崩潰（sugar crash）
當攝入含糖量較高的咖啡因食物時，可能會在進食後數小時內出現低血糖，主要與高糖引起胰島素分泌增加，隨後出現血糖水平下降，進而引起能量供應不足有關。sugar crash主要表現為疲勞感、饑餓、煩躁、焦慮、頭痛、注意力集中困難、出汗、震顫等。
有趣的是，近來一項研究碳水化合物與情緒關係的meta分析表明，進食碳水化合物60分鐘內機體警覺性降低，30分鐘內機體疲勞感增加，碳水化合物對於情緒無益，這與既往「吃甜食心情變好」的說法相悖。
2. 脫水作用
咖啡因已被證明與尿頻、尿量增多有關。當機體攝入咖啡因後，利尿作用增加，血液內水分含量減少，血液循環速度變慢，使得臟器代謝變慢，供氧能力下降，當大腦O2—CO2代謝減慢，二氧化碳堆積時可引起神經系統抑制，出現反應遲鈍、困倦感。另一方面，咖啡因具有血管收縮作用，可增加血液循環阻力，引起症狀加重。此時若反復增加咖啡攝入，無法緩解症狀，反而造成惡性循環。
3. 咖啡因戒斷作用
前文講到，咖啡因引起神經系統興奮主要是通過拮抗腺苷受體，但機體仍可持續產生腺苷，當咖啡因被代謝後，腺苷重新結合受體，即可產生心率、代謝減慢、睡意加深。因此，在一般個體中，咖啡因代謝結束後可回歸正常作息。但在長期攝入咖啡因的個體中，腺苷受體可出現上調，一旦咖啡因停止攝入時，腺苷與受體結合效力增加，對神經系統抑制性增強，從而造成乏力、困倦、抑鬱等，即「咖啡因戒斷作用」。
如何避免？
咖啡因引起困倦感具有個體特異性，與機體耐受性、食物種類、合併用藥等有關。最簡單易行的方式包括：
➤避免攝入高咖啡因含量的食物。攝入咖啡因含量過高容易出現體內遞質水平波動，且容易出現各類副作用。
➤維持體內咖啡因水平。通過分次、分量攝入維持咖啡因水平，如早上引用咖啡，下午換用咖啡因含量較低的茶類，避免睡前攝入，維持正常機體作息。
➤避免攝入高糖的咖啡因飲料。避免出現「sugar crash」。
➤多飲水。保證血液循環和能量供應。
咖啡因的正確打開方式
作為「續命水」，即使知道它的種種弊端，咖啡因仍是我們無法捨棄的救命稻草。咖啡因不僅存在於天然的食物和飲料中，也可作為藥物（處方藥/非處方藥）用於治療頭痛等。那麼，作為醫務工作者，我們應該保持哪些關於咖啡因的道德呢？
1. 避免使用
➤ 對咖啡因或其產品任何成分過敏
➤ ≤12歲兒童
➤ 失眠患者
2. 適應證（說明書內）
➤ 檸檬酸咖啡因：早產兒特發性呼吸暫停的治療
➤ 咖啡因[OTC]：疲勞時恢復警覺或保持清醒
3. 適應證（超適應證）
➤ 電休克治療中癲癇發作誘導的增強（咖啡因和苯甲酸鈉）
➤ 硬膜外穿刺後頭痛（咖啡因和苯甲酸鈉）
➤ 在心臟壓力測試期間逆轉雙嘧達莫或類伽腺苷誘導的不良反應（如心絞痛、低血壓）（替代制劑）
4. 藥物相互作用
咖啡因主要通過肝臟CYP1A2去甲基化代謝，與相關藥物合用時需注意相互作用。具體見表1、表2。
表1 咖啡因與其他藥物的相互作用-避免合用、需要監測
表2 咖啡因與其他藥物的相互作用-需要調整治療方案
5. 懷孕與哺乳
咖啡因可通過胎盤，胎兒血清濃度與母親相似。目前研究認為，咖啡因與胎兒先天畸形關係不大，但有可能造成流產、胎兒生長遲緩等問題；大量咖啡因攝入還可能造成分娩時新生兒戒斷反應（呼吸暫停、煩躁、嘔吐等）。目前指南建議，孕婦咖啡因攝入應≤200mg/d。
咖啡因及其代謝產物也存在於母乳中，但其濃度與母體對咖啡因的代謝能力有關，同時，咖啡因的攝入會降低母乳中鐵的濃度。目前建議母乳餵養時攝入咖啡因應<300mg/d。
總結
咖啡因在我們日常生活中扮演中重要的角色，但隨之而來的許多問題也逐漸浮出水面。作為醫務工作者，知其然知其所以然是醫患溝通的第一步，臨床上多得是教科書超綱式疑問，對於細節問題的思考與探索更有助於進步與提升！
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