急性酒精中毒診治共識

急性酒精中毒診治共識專家組

急性酒精中毒已成為急診科最常見的中毒之一，無論國內還是國外，發病均呈上升趨勢，有研究甚至認為，酒精的危害超過海洛因。雖然急性酒精中毒的直接病死率不高，但考慮其龐大群體，並成為多種急症的誘發因素，故應對其危害健康予以重視。

大陸尚無酒精中毒的流行病學資料，急性酒精中毒的診治也無統一規範，急診醫師多根據自身實踐形成不同的認識，於是不斷出現治療措施應用矛盾的報導，國內尚缺乏相關多中心、隨機對照研究資料。中華醫學會急診醫學分會中毒學組專家查閱大量文獻，結合經驗，反復討論，達成本共識，以期能指導臨床診治。

共識全文>>《急性酒精中毒診治專家共識》

1 急性酒精中毒定義

急性酒精中毒（acute alcohol intoxication)是指由於短時間攝人大量酒精或含酒精飲料後出現的中樞神經系統功能紊亂狀態，多表現行為和意識異常，嚴重者損傷臟器功能，導致呼吸循環衰竭，進而危及生命，也稱為急性乙醇中毒(acute ethanol intoxication)。

2 急性酒精中毒的診斷

(1)具備以下兩點可以臨床診斷急性酒精中毒

I、明確的過量酒精或含酒精飲料攝人史。

Ⅱ、呼出氣體或嘔吐物有酒精氣味並有以下之一者：①表現易激惹、多語或沉默、語無倫次，情緒不穩，行為粗魯或攻擊行為，惡心、嘔吐等；②感覺遲鈍、肌肉運動不協調，躁動，步態不穩，明顯共濟失調，眼球震顫，復視；③出現較深的意識障礙如昏睡、淺昏迷、深昏迷，神經反射減弱、顏面蒼白、皮膚濕冷、體溫降低、血壓升高或降低，呼吸節律或頻率異常、心搏加快或減慢，二便失禁等。

(2)臨床確診急性酒精中毒

在（1)的基礎上血液或呼出氣體酒精檢測乙醇濃度多11mmol/L(50mg/dL)。

(3)急性酒精中毒程度臨床分級

輕度（單純性醉酒）：僅有情緒、語言興奮狀態的神經系統表現，如語無倫次但不具備攻擊行為，能行走，但有輕度運動不協調，嗜睡能被喚醒，簡單對答基本正確，神經反射正常存在。

中度：具備下列之一者為中度酒精中毒。

①處於昏睡或昏迷狀態或Glasgow昏迷評分大於5分小於等於8分；

②具有經語言或心理疏導不能緩解的躁狂或攻擊行為；

③意識不清伴神經反射減弱的嚴重共濟失調狀態；

④具有錯幻覺或驚厥發作；

⑤血液生化檢測有以下代謝紊亂的表現之一者如酸中毒、低血鉀、低血糖；

⑥在輕度中毒基礎上並發臟器功能明顯受損表現如與酒精中毒有關的心律失常（頻發早搏、心房纖顫或房撲等），心肌損傷表現（ST-T異常、心肌酶學2倍以上升高）或上消化道出血、胰腺炎等。

重度：具備下列之一者為重度酒精中毒。

①處於昏迷狀態Glasgow評分等於小於5分；

②出現微循環灌註不足表現，如臉色蒼白，皮膚濕冷，口唇微紫，心率加快，脈搏細弱或不能觸及，血壓代償性升高或下降（低於90/60mmHg或收縮壓較基礎血壓下降30mmHg以上，1mmHg=0.133kPa)，昏迷伴有失代償期臨床表現的休克時也稱為極重度；

③出現代謝紊亂的嚴重表現如酸中毒（pH≤7.2)、低血鉀（血清鉀≤2.5mmol/L)、低血糖（血糖≤2.5mmol/L)之一者；

④出現重要臟器如心、肝、腎、肺等急性功能不全表現。

中毒程度分級以臨床表現為主，血中乙醇濃度可供參考，血中乙醇濃度不同種族、不同個體耐受性差異較大，有時與臨床表現並不完全一致。

乙醇成人致死劑量在250-500g，小兒的耐受性較低，致死量嬰兒6-10g，兒童約25g。酒精的吸收率和清除率有個體差異並取決於很多因素，如：年齡、性別、體質量、體質、營養狀況、吸煙、飲食、胃中現存食物、胃動力、是否存在腹水、肝硬化、以及長期酗酒等。

血液中酒精清除率的個體差異性很大，慢性飲酒者的酒精清除率高達7.7mmol/h〔36mg/(dL·h)]，但一般的急診患者其酒精清除率僅約4.3mmol/h〔20mg/(dL·h)〕。

急診科首診時通常輕度中毒血中乙醇濃度在16-33mmol/L(75-150mg/dL)，重度中毒多在43mmol/L(200mg/dL)以上。由於個體差異，少數患者呈現病理性醉酒，指攝入一定量酒後，產生嚴重的精神病理學異常表現。

3 急性酒精中毒診斷注意事項

(1)診斷原則與鑒別診斷

急性酒精中毒是一個排他性診斷。在診斷患者酒精中毒以前，應考慮到低血糖、低氧血症、肝性腦病、混合性酒精-藥物過量等情況。在確診後應考慮到有隱蔽性頭部創傷及伴隨代謝紊亂的可能性。醫生可以通過從隨行家屬處獲得充分的病史，反復查體以及輔助檢查確診。

(2)復合中毒

酒精中毒後患者情緒失控再次服用其他藥物和毒物表現復合中毒並不罕見，乙醇加重鎮靜催眠類藥物和有機磷農藥毒性，減輕甲醇、乙二醇、氟乙酰胺毒性，飲酒後對百草枯的毒性有待探討。

(3)誘發病損或並發症

急性酒精中毒後外傷常見，由於患者及陪同人員不能明確敘述病史容易漏診，急性酒精中毒能使已有的基礎疾病惡化如誘發急性冠脈綜合征、出血或缺血性腦卒中等，並發賁門黏膜撕裂症、上消化道出血、心律失常、胰腺炎、橫紋肌溶解綜合征等，也可並發消化道穿孔。盡可能獲得詳實的病史，系統、細致的査體和必要的輔助檢查有利於減少漏診、誤診。

(4)類雙硫醒反應

患者在應用某些藥物過程中飲酒或飲酒後應用某些藥物出現類似服用戒酒藥雙硫醒（Disulfiram，又名雙硫侖、戒酒硫）後飲酒的反應，多在飲酒後0.5h內發病，主要表現為臉部潮紅、頭痛、胸悶、氣短、心率增快、四肢乏力、多汗、失眠、惡心、嘔吐、視物模糊、嚴重者血壓下降及呼吸困難，可出現意識喪失及驚厥，極個別引起死亡。

可能與醛脫氫酶受抑，體內乙醛濃度升高，導致血管擴張有關。類雙硫醒反應臨床表現個體差異較大，不醫療處理，症狀一般持續2-6h。因類雙硫醒反應與多種疾病特點相似，故易造成誤診，應注意鑒別診斷。

4 急性酒精中毒的治療

(1) 單純急性輕度酒精中毒不需治療，居家觀察，有肥胖通氣不良等基礎疾病要囑其保暖、側臥位防止嘔吐誤吸等並發症，類雙硫醒反應嚴重者宜早期對症處理。

(2)消化道內酒精的促排措施

由於酒精吸收迅速，催吐、洗胃和活性炭不適用於單純酒精中毒患者。洗胃應評估病情，權衡利弊，建議僅限於以下情況之一者：①飲酒後2h內無嘔吐，評估病情可能惡化的昏迷患者；②同時存在或高度懷疑其他藥物或毒物中毒；③已留置胃管特別是昏迷伴休克患者，胃管可試用於人工洗胃。

洗胃液一般用1%碳酸氫鈉液或溫開水，洗胃液不可過多，每次人量不超200mL，總量多為2000~4000mL，胃內容物吸出乾淨即可，洗胃時注意氣道保護，防止嘔吐誤吸。

(3) 藥物治療

①促酒精代謝藥物美他多辛是乙醛脫氫酶激活劑，並能拮抗急、慢性酒精中毒引起的乙醇脫氫酶（ADH)活性下降；加速乙醇及其代謝產物乙醛和酮體經尿液排泄，屬於促酒精代謝藥。

美他多辛能對抗急性乙醇中毒引起的ATP下降和細胞內還原型谷胱甘肽（GSH)水平降低，維持體內抗氧化系統的平衡，起到拮抗急慢性酒精中毒引起的氧化應激反應的作用，改善飲酒導致的肝功能損害及改善因酒精中毒而引起的心理行為異常，可以試用於中、重度中毒特別伴有攻擊行為，情緒異常的患者。

每次0.9g，靜脈滴註給藥，哺乳期、支氣管哮喘患者禁用，尚無兒童應用的可靠資料。適當補液及補充維生素Bl、B6、C有利於酒精氧化代謝。

②促醒藥物納洛酮能特異性拮抗內源性嗎啡樣物質介導的各種效應，國外有研究賡疑其在急性酒精中毒的療效，但共識組專家認為，納洛酮能解除酒精中毒的中樞抑制，縮短昏迷時間，療效不同可能與種族差異、用量有關。

建議中度中毒首劑用0.4-0.8mg加生理鹽水10-20mL，靜脈推註；必要時加量重復；重度中毒時則首劑用0.8-1.2mg加生理鹽水20mL，靜脈推註，用藥後30min神志未恢復可重復1次，或2mg加人5%葡萄糖或生理鹽水500mL內，以0.4mg/h速度靜脈滴註或微量泵註人，直至神志清醒為止。

鹽酸納美芬（Nalmefene)為具有高度選擇性和特異性的長效阿片受體拮抗劑，理論上有更好療效，已有應用於急性酒精中毒的報導，但尚需更多臨床研究評估其在急性酒精中毒的療效和使用方法。

③鎮靜劑應用急性酒精中毒應慎重使用鎮靜劑，煩躁不安或過度興奮特別有攻擊行為可用地西泮，肌註比靜脈注射安全，注意觀察呼吸和血壓；躁狂者首選第一代抗精神病藥物如氟哌啶醇，第二代如奧氮平等也應是可行選擇，口服比靜脈應用更安全。避免用氯丙嗪、嗎啡、苯巴比妥類鎮靜劑。

④胃黏膜保護劑胃黏膜H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑可常規應用於重度中毒特別是消化道症狀明顯的患者，質子泵抑制劑可能有更好的胃黏膜保護效果。

(4)血液淨化療法與指征：

酒精易溶於水，也具有親脂性，血液灌流對體內乙醇的清除作用存在爭議，血液透析可以直接將乙醇和乙醇代謝產物迅速從血中清除，需要時建議將血液透析作為首選，持續床旁血濾（CRRT)也是可行的選擇，但費用昂貴。病情危重或經常規治療病情惡化並具備下列之一者可行血液淨化治療。

①血乙醇含量超過87 mmol/L(400m^dL)；②呼吸循環嚴重抑制的深昏迷；③酸中毒（pH在7. 2)伴休克表現；④重度中毒出現急性腎功能不全；⑤復合中毒或高度懷疑合併其他中毒並危及生命，根據毒物特點酌情選擇血液淨化方式。

(5)抗生素應用：

單純急性酒精中毒無應用抗生素的指征，除非有明確合併感染的證據，如嘔吐誤吸導致肺部感染。應用抗生素時注意可誘發類雙硫醒反應，其中以P-內酰胺類中頭孢菌素多見，又以頭孢哌酮最常見，其他尚有甲硝唑、呋喃唑酮等，用藥期間宜留院觀察。

(6)對症與支持治療

對昏睡及昏迷患者應評估其氣道和通氣功能，必要時氣管插管。要做好患者的安全防護，躁動或激越行為者必要時給予適當的保護性約束，注意保暖，意識不清者側臥體位，防止受涼和中暑，使用床欄，防止意外發生。維持水、電解質、酸鹼平衡，糾正低血糖，腦水腫者給予脫水劑，中藥醒腦靜等可以應用。

5 急性酒精中毒急診處置注意事項

在急性酒精中毒的診治中，既要避免對病情評估不足延誤診治，也要避免過度醫療，浪費資源。三級醫院應有特殊要求的醒酒觀察室，以滿足日益增多的急性酒精中毒病例的臨床需要。

(1)留院觀察指征：留院觀察或住院治療適用於中、重度中毒患者。

(2)輔助檢查的合理應用：中、重度中毒應常規行血電解質、葡萄糖濃度檢查，有條件者可行血氣分析、血液或呼出氣體乙醇濃度測定，有基礎疾病或出現並發症者應針對性進行檢査。

一般以下情況應行頭顱CT檢查：①有頭部外傷史但不能詳述具體情節的昏迷患者；②飲酒後出現神經定位體征者；③飲酒量或酒精濃度與意識障礙不相符者；④經納洛酮促醒等常規治療2 h意識狀態無好轉反而惡化者。

急性酒精中毒意識不清或不能準確敘述病史者應常規查心電圖，特別是既往有心臟病史或高危因素者，必要時復查。

(3)院前急救注意事項：院前急救應關注急性酒精的發病規律，研究對策。①在接急性酒精中毒求救電話時，詢問患者神志是否清醒、是否伴有嘔吐；②如果發生嘔吐，應指導在場人員改變患者體位，使頭偏向一側，淸除口腔內容物，避免窒息；③如果神志不清，發生心搏呼吸驟停，則應指導患者家屬及現場目者保持患者呼吸道通暢，進行心肺復蘇。

現場救治和轉運應嚴密觀察生命體征，將呼吸道通暢作為重點，維持呼吸循環功能，酒後交通事故者盡可能詳細了解受傷史。酒精濫用者對院前急救資源的占用應引起社會重視。

(4)宣教：鑒於以酒精濫用的日益增多和急診干預的效果，急診科醫護人員應將酒精的危害和戒酒宣教作為工作的一部分。根據患者不同的心理情況及時與患者及陪護人員進行思想交流，開展健康教育，在患者清醒及情緒穩定後向其及家屬宣傳酒精中毒的危害。醫護人員接診時要自我保護，注重安全。

6 急性酒精中毒的預後

不同酒類對人體損傷有所區別，急性酒精中毒如經治療能生存超過24h多能恢復，若有心、肺、肝、腎病變者，昏迷長達10h以上，或血中乙醇濃度大於87mmol/L(400mg/dL)者，預後較差，並發重症胰腺炎、橫紋肌溶解後病程遷延。

造成死亡的主要原因如下。①酒後外傷，特別是顱內出血是醫院內死亡的常見原因；②急性酒精中毒誘發腦卒中、心肌梗死也是常見致死、致殘原因；③中毒後嘔吐窒息並不罕見，如不能及時行氣管插管等通暢呼吸道，可很快死亡。

來源：急診時間