尋夢新聞LINE@每日推播熱門推薦文章，趣聞不漏接❤️
作者：綠豆
本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。
病例簡介
話不多說，先看病例：
男性，60歲，既往體健。入院前2月反復發作位置性眩暈，BPPV手法復位難以糾正。入院前2周出現右耳聽力下降伴波動性耳鳴，位置性眩暈變為反復發作的自發眩暈，可持續2h。患者自述2月前間斷發熱及肌痛。
入院查體：體溫：38.4℃，患者可見指向左下的逆時針旋轉性自發眼震（上極指向左肩），頭脈沖試驗（HITs試驗）示右側水平半規管試驗陽性。患者仰臥位向左右轉頭時均可見持續性背地眼震，右側為著。左側Dix-Hallpike手法復位可誘發出向上的逆時針旋轉眼震。
視頻HITs試驗示雙側右半規管及左後半規管試驗陽性（圖Aa），雙溫試驗示右半規管麻痹（圖Ab）。前庭誘發電位缺失，刺激右耳時視覺誘發電位下降，兩耳差42.9%（正常＜21.5%）。測聽示右側感音性耳聾（圖Ac）。
圖1
血常規示：白細胞12700/μL（中性粒細胞百分比：76%），血紅蛋白12.4g/dL，血小板計數413k/μL，血沉：120mm/h，CRP：23.4mg/dL。內耳MRI示：雙側耳蝸異常強化，MRA示左側MCA M1段狹窄。患者發熱及眩暈1周後自發緩解，未予特殊治療，但位置性眼震仍存在。
當時診斷：右耳迷路炎伴隨雙耳BPPV。
診斷看起來合情合理，但疾病並未從此停止腳步。
2周後，患者再發眩暈，平衡障礙，雙耳波動性耳鳴，左耳突發聽力下降。
查體示：指向右上的自發眼震，左視時眼震指向左側。視頻HITs試驗示6個半規管均下降（圖Ba），雙溫實驗示雙耳半規管麻痹（圖Bb），測聽示雙耳感音性耳聾（圖Bc）。
圖2
此時重新考慮，診斷為：炎症性疾病累及雙耳迷路，予20mg 地塞米松 靜脈輸液，持續5天，患者眩暈及聽力下降緩解。
事情就此結束了麼？並沒有。
患者出院後予甲潑尼龍 60mg 口服 2周，停藥3d後再次出現平衡障礙及聽力下降較前加重。
此時查體示：雙眼明顯結膜及鞏膜充血，伴彌漫性水腫，提示角膜基質炎（圖3）。超聲心動圖、腹部及胸CT未見臟器血管受累表現。
圖3
至此，該患者診斷為Cogan綜合征，予阿司匹林 100mg，硫唑嘌呤 100mg，甲潑尼龍 30mg治療。1月後患者眩暈及雙眼充血表現明顯好轉，但雙耳聽力損傷及HITs異常持續存在。
Cogan綜合征概述
這是一類非常少見的自身免疫性疾病，由自身抗體攻擊角膜、內耳及血管內皮細胞所致。目前機制尚不明確，部分研究認為其與感染相關，但更多傾向於自身免疫性機制，解剖示角膜及耳蝸淋巴細胞、漿細胞浸潤，也可反映其免疫介導的特性。
Cogan綜合征可見於4-70歲患者，以30-40歲多見，發病無性別差異。臨床表現也分為典型與不典型。上述病例即為一例典型的Cogan綜合征，包括：1）眼部症狀：典型表現為非梅毒性角膜基質炎；2）耳-前庭症狀：類似梅尼埃病（突發耳鳴及眩暈，伴聽力喪失）；3）眼部症狀與前庭-耳症狀間隔短於2年。
不典型的Cogan綜合征表現為：1）其他眼部炎症性表現，伴或不伴角膜基質炎；2）有耳-前庭症狀，但不似梅尼埃病表現；3）眼部症狀與前庭-耳症狀間隔超過2年。
Cogan綜合征的臨床表現
我們從上述病例開始，說一說Cogan綜合征的臨床表現。
該患者以耳-前庭症狀起病，表現為眩暈、共濟失調、耳鳴及聽力減退，這也是Cogan綜合征耳-前庭症狀的典型表現，類似梅尼埃病。耳-前庭症狀可見於疾病的任何時期，常為突發，約半數患者以耳-前庭症狀起病，其中聽力減退最為常見，主要為感音性耳聾，可雙側也可單側，逐漸波動或進展，一般從聽力減退至喪失可持續1-3月。部分研究顯示，隨訪中可見約50%患者進展至完全聽力喪失，一耳聽力喪失可見於20%患者，僅部分患者疾病發展至最後進程仍保存正常聽力。
輔助檢查方面，20%患者查體可見自發或凝視誘發眼震，約90%患者前庭功能檢查異常。特徵性前庭功能異常包括：雙溫實驗可見雙側前庭應答缺失。核磁可見耳蝸強化。
圖4 A圖示Cogan綜合征患者T1WI強化示雙側耳蝸強化（白箭頭），B圖示健康對照雙側耳蝸無強化。
正如上述病例，僅耳-前庭症狀，診斷Cogan綜合征非常困難，常被誤診前庭神經元炎、梅尼埃病等，但隨著病情進展，眼部症狀的出現，診斷也會逐漸明晰。
➤眼部症狀：最常見為非梅毒性角膜基質炎，約見於80%患者，多為雙側。部分病例角膜基質炎可見於疾病晚期，初始查體常被忽略。不同於該病例，約40%患者以眼部症狀起病。不典型Cogan綜合征的眼部症狀也可表現為急性閉角型青光眼、視網膜動脈炎、視神經乳頭炎、中央靜脈閉塞、血管性視神經病變以及視乳頭水腫等，這也是提示Cogan綜合征的重要依據。上述病例中，兩症狀起病間隔不久，文獻顯示，兩器官受累間隔可從1月至11年之久，同時發病非常少見。多數患者疾病晚期仍能保持較好視力，但也有部分患者有不同程度的視力喪失。
➤除了典型的耳-前庭症狀及眼部症狀外，上述病例中不可忽視的症狀還包括其全身症狀，30-50%Cogan綜合征患者伴全身症狀。其內在機制目前認為為各器官血管受累所致。全身症狀中，最常見為頭痛（40%），關節痛（35%），發熱（27%），關節炎（23%），肌痛（22%）。部分患者最終診斷為系統性血管炎，該類患者中最常見反復發作的上肢靜脈炎及血管炎，彌漫性血管炎，結節性多動脈炎，睪丸動脈及髂外動脈炎，所有均累及中等大小動脈。
Cogan綜合征的血管炎性改變也可見於其他器官，包括皮膚、腎、心血管、神經系統、消化系統、肌肉等，心血管受累最常見為主動脈炎及主動脈瓣關閉不全，可致充血性心衰，可見於10%患者。冠脈也可累及，多為遠端，程度較輕。
Cogan綜合征患者，行PET/CT檢查（見圖5）。上圖示：主動脈弓血管壁強化，以外膜及靠近肺動脈乾的血管周圍間隙強化明顯；中圖示：靜脈應用甲潑尼龍及口服潑尼松龍後3周，復查PET/CT示強化減弱；下圖示：患者口服甲氨喋呤及小劑量潑尼松6月後，復查PET/CT示主動脈弓強化明顯，調整甲氨喋呤及潑尼松為20mg/d。
圖5
神經系統除前庭症狀外，也可見腦血管受累導致的相應部位神經功能缺損。消化系統症狀包括腹瀉、黑便及腹痛。可能因為腸系膜動脈炎所致。
Cogan綜合征的診斷標準
Cogan綜合征的診斷為排除性診斷，主要靠臨床，同時對激素敏感也是其支持診斷之一。其臨床診斷標準為：
Cogan綜合征的治療
輕度眼部受累，可局部應用激素及睫狀肌麻痹劑，如阿托品；眼球後部受累如視網膜血管炎及葡萄膜炎時，需全身性治療。
內耳受累、嚴重眼部炎症症狀以及全身性血管炎時，需免疫抑制治療。一線治療仍為激素。
耳-前庭症狀初期，推薦高劑量激素（1-1.5mg/kg.d 強的松），2-3周可見效。當聽力好轉，激素可逐漸減量，繼續使用2-6個月。隨訪5年的研究顯示，未治療患者95%存在永久性聽力喪失，2周內予激素治療患者55%聽力喪失可緩解，2周後治療者緩解僅見於8%患者。
激素治療失敗者，可用環磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨喋呤、環孢素、腫瘤壞死因子阻滯劑等。英利昔單抗、利妥昔單抗等也在部分病例報導中有效。
小結
總結回看這一病例，患者起病時的位置性眼震類似後半規管及水平半規管BPPV，但該患者的眼震手法復位難以糾正，這點不同於耳石引起的BPPV。持續性背地性或向地性眼震提示迷路炎，炎症反應導致內淋巴重力改變，由此誘發眼震。該患者Dix-Hallpike手法復位誘發出的位置性眼震也可以繼發於迷路炎的BPPV所解釋。由此可見，這種類似於BPPV的位置性眼震也可先於Cogan綜合征的典型前庭症狀出現。
雖然Cogan綜合征的反復發作的眩暈類似梅尼埃病，但其發熱、肌痛的全身症狀，炎症指標升高以及由一側進展至另一側的耳-前庭症狀，都不符合典型的梅尼埃病，另外，雙側HITs試驗陽性以及凝視誘發眼震也不支持梅尼埃病。
Cogan綜合征也需與其他累及眼耳、其他器官的疾病相鑒別，如Susac綜合征、Wegener綜合征、系統性紅斑狼瘡、白塞病、小柳原田綜合征等，相關鑒別可見5圖3表，帶你領略「眼+耳+腦」綜合征。
總結來看，臨床遇到原因不明的耳-前庭症狀，特別是合併全身症狀、炎症指標升高，MRI示雙側迷路強化患者，還是要考慮Cogan綜合征，畢竟早診斷早治療的獲益還是很多的。
參考文獻：
[1] Lee SU, Kim JS. Pearls & oy-sters: Cogan syndrome: A potentially grave disorder of audiovestibulopathy with many faces. 2019;93:39-41.
[2] Tayer-Shifman OE, Ilan O, Tovi H, Tal Y. Cogan’s syndrome–clinical guidelines and novel therapeutic approaches. Clinical reviews in allergy & immunology. 2014;47:65-72.
[3] Kessel A, Vadasz Z, Toubi E. Cogan syndrome–pathogenesis, clinical variants and treatment approaches. Autoimmunity reviews. 2014;13:351-354.
[4] D’Aguanno V, Ralli M, de Vincentiis M, Greco A. Optimal management of cogan’s syndrome: A multidisciplinary approach. Journal of multidisciplinary healthcare. 2018;11:1-11.
[5] Fugate JE, Smith JH, Claassen DO. Bilateral cochlear enhancement in cogan syndrome. Neurology. 2009;73:75.