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與藥物治療相比，無創正壓通氣（NIV）可以改善某些特定的急性呼吸衰竭患者的預後、減少並發症。
由於面罩引起的疼痛、不適或幽閉症引起的面罩不耐受可能導致患者拒絕NIV,導致最終氣管插管的幾率為9%~22%。對於某些這些患者，為避免插管的必要性，鎮靜NIV期間可能是一個很重要的選擇。
在本刊中，Muriel等討論了鎮痛和/或鎮靜藥物對無創通氣(NIV)失敗風險的影響。他們利用過去一項前瞻性國際多中心臨床觀察性研究進行了輔助性研究，該研究納入了來自30個國家322個ICU病房中機械通氣的患者。選擇其中首先進行的呼吸支持是至少2小時無創正壓通氣的ICU住院患者，無創正壓通氣失敗定義為需要進行有創正壓通氣。作者報導低於20%的患者(165/842)在無創正壓通氣期間接受了鎮靜鎮痛治療。應用特定的邊際結構模型分析（specific marginal structural model ,MSM）後,作者發現單獨使用鎮靜或鎮痛藥物並沒有對無創正壓通氣產生不良影響，但聯合使用與無創正壓通氣(NIV)失敗、ICU死亡率和28天死亡率有顯著的相關性。
作者恰當地敘述了這項研究的不足之處。但是其中的一些不足仍需要進一步驗證和慎重考慮。首先，我們不知道鎮痛和/或鎮靜總是根據對面罩耐受的反應給藥，或藥物的應用是因為那些完全與NIV無關的原因，如躁動、疼痛、呼吸困難或與NIV無關的呼吸急促。鎮痛和或鎮靜的目的是為了預防或治療NIV的不耐受，這一點同樣是不明確的。另外，在進行鎮靜前患者已進行NIV的時間也是不清楚的。值得注意的是，該項研究不能區分給藥的途徑（靜脈注射、肌肉注射、口服、皮下注射）、藥物的類型（長效或短效）、給藥的形式（連續或間斷）、鎮靜和/或鎮痛給藥的持續時間或其他使用方案。
除了這項研究外，幾個觀察性研究和3個隨機研究通過比較咪達唑侖和右美托咪定或安慰劑來評估使用鎮靜和/或鎮痛藥物降低不適感和NIV失敗風險的可能性。這項研究的主要特點和結果見表1。即使是使用不同的藥物，鎮靜和/或鎮痛的目的基本一致：患者可耐受的輕度不適和理想的鎮靜水平，預防或治療NIV不耐受。不論使用何種藥物，鎮靜水平的目標是患者清醒、可喚醒（arousable）和舒適的。試驗研究建議單藥持續應用鎮靜藥物可以減少患者的不適感，並且對呼吸的驅動、呼吸形式和血流動力學沒有明顯的不良影響，並且有利於氣體交換。
第一個RCT研究是在40名進行無創通氣的AECOPD患者中比較持續24h滴註右美托咪定和咪達唑侖，這些患者出現急性呼吸衰竭，而且不能耐受無創正壓通氣。在研究期間沒有患者出現NIV失敗，但是與咪達唑侖相比，右美托咪定維持足夠的鎮靜狀態的劑量更小(p＜0.01)。而這項研究僅局限在NIV第一個24h內，並沒有提供任何與預後有關的有價值的信息。
另一項RCT研究納入了62名因急性肺水腫引起的低氧血症患者，他們因為不適而拒絕繼續NIV。除了與右美托咪定有關的心動過緩發生率較高外(18.2 % vs. 0, p = 0.016)，沒有其他嚴重不良反應，也沒有患者中斷研究方案。主要指標是失敗率，例如，氣管插管，共計32%。右美托咪定組NIV失敗率（21%）低於咪達唑侖組（45%），P=0.043。另外，右美托咪定組患者鎮靜水平達到清醒（awake）數量更多，減少了機械通氣時間和ICU住院時間，進一步降低了院內感染的發生率。
Devlin等將進行NIV8小時內的30名急性呼吸衰竭成人患者隨機分組接受右美托咪定（預防性）和安慰劑72小時。伴有煩躁或疼痛的患者同時根據需要靜脈注射咪達唑侖或芬太尼。他們發現在NIV開始後不久，右美托咪啶既不能預防不耐受也不能維持理想的鎮靜狀態。總的來說，這些研究的結果令人鼓舞。大致上，NIV時應用鎮靜藥物是安全有益的。鎮靜-鎮痛的「治療作用」，如，治療因不適導致的NIV不耐受，維持清醒的鎮靜程度時，似乎可以避免了55–70 %的氣管插管病例。相對而言，鎮靜-鎮痛的「預防作用」，如在NIV開始階段，避免因不適導致的NIV不耐受，到目前為止有沒有取得令人鼓舞的結果。
本研究有還有其他價值的信息，如 (1) 在絕大多數患者中，使用單一的鎮靜或止痛藥物應有助於改善 NIV 的耐受性，和 (2) 單藥應用失敗的病例中，聯合應用鎮靜和鎮痛的藥物是無法進一步提高 NIV 的耐受性，而且可能是有害的。
我們確信苯二氮卓類藥物一定是盡量避免使用，而右美托咪定具有最適合的幾乎全部條件，仍必需進一步的研究，來確定它是否是適合NIV的「理想」的鎮靜鎮痛藥物，及治療最佳流程和方式等。
最後，在考慮使用鎮靜-鎮痛藥物來改善患者舒適感之前，臨床醫師應總是首先考慮其他已知的改善患者耐受性和配合的其他因素，例如面罩（類型、尺寸和貼合度），呼吸機設置，氣體泄漏的控制，人-機不同步。在NIV期間應用鎮靜-鎮痛藥物，頻繁的劑量調整是必須的，安全的環境和嚴密的監測是必須的，這也限制了它在ICU中的應用。
NIV期間進行鎮靜是安全有益的嗎？答案是肯定的。NIV時鎮靜理想的指征是未知的，但可能是因為不耐受和/或缺乏配合而導致患者拒絕繼續NIV。因此目標很明確，為了避免氣管插管。安全和有益於患者的鎮靜接收 NIV 嗎?是的絕對。在 NIV 鎮靜的理想指征是未知的但可能是時掩碼不容忍和/或缺乏合作可能導致患者拒絕持續 NIV。因此，目的顯然是為了避免插管。雖然仍要等待進一步的隨機對照的試驗明確作用、模式和指征，我們認為單藥使用的鎮靜或鎮痛劑來治療由於不適而引起的NIV 不耐受是明智的建議。
註釋：NIV noninvasive ventilation：無創正壓通氣, ARF acuterespiratory failure：急性呼吸衰竭, ALI acute lung injury:急性肺損傷, ARDS acuterespiratory distress syndrome：急性呼吸窘迫綜合征, COPD chronic obstructive pulmonary disease：慢性阻塞性肺病, CPEcardiogenic pulmonary edema：心源性肺水腫, preventive NIV intolerance at start of NIV to prevent NIVintolerance, curative NIV intolerance for poor tolerance (pain,discomfort,agitation, refusing to continue) during NIVARF
文章來源：Is sedation safe and beneficial inpatientsreceiving NIV？Yes Intensive Care Med (2015) 41:1688–1691DOI10.1007/s00134-015-3935-6
作者：Gilles Hilbert, Paolo Navalesi , ChristopheGirault
來源：徐州重症醫學