曹健 | 沖出桎梏！社會辦醫的痛點在哪裡

文 / 上海交通大學醫療服務指數研究所所長、中國醫藥衛生文化協會副秘書長曹健

編 / 吳施楠

【搜狐健康】改革開放四十年來，各個行業均發生了翻天覆地的變化，醫療服務業莫不如此。社會辦醫從零開始，迄今為止在數量占比上已經占據半壁江山，服務量占比也超過1/6。改革開放已悄然邁向新時代，在新時代下，社會辦醫必將改變現有發展模式，迎接新的變革。

社會辦醫概況

1、改革開放以來，醫療需求快速增加

改革開放以來，大陸國內生產總值從1978年的3678.7億元，增長到2017年的827121.7億元；65歲以上老年人口從1982年的4991萬，增長到了2017年的15847萬，65歲以上老年人口的所占比例也從4.9%增長到11.4%。在伴隨著經濟快速增長和人口老齡化的出現，大陸衛生總費用也從1978年的110億元，增長到2017年的51599億元（見圖-1）。衛生總費用快速增長的背後，則是居民醫療健康需求的快速增加。

圖-1：1978-2017年衛生總費用情況（資料來源：國家統計局）

與衛生總費用快速增長相一致的是，大陸醫院總數量從1978年的9293家增長到2017年的31056家（見圖-2），而民營醫院則是從1984年出現的全國第一家開始，發展到2017年的18759家，增長速度驚人，數量占比達到60.4%。

圖-2：1978-2017年大陸醫院數量情況（資料來源：國家統計局）

2、大陸社會辦醫發展歷程

大陸社會辦醫的發展大體經歷了三個階段。

第一階段是萌芽期，從1984年至1996年全國僅有21家民營醫院，個體診所與門診部達到15萬家。這一時期，投資者多通過與公立醫院進行科室合作、承包或租賃的形式發展，這些「公私合作」的科室可以稱之為「民營醫院的雛形」。

第二階段是從1997年至2009年，這一階段民營醫院的發展特點就是在醫療市場化的背景下，民營醫院進行著無序發展與強力廣告宣傳，中外合資、合作醫療機構在這一時期也開始嶄露頭角。在廣告宣傳方面給民營醫院帶來最大負面效應的莫過於山東某腫瘤醫院及北京某不孕不育醫院，聘請明星代言並在醫療機構中成為第一家在中央台做標王廣告，進行鋪天蓋地的過度宣傳、虛假宣傳，竭澤而漁式地進行發展。

第三階段是從2009年至今，這一階段民營醫院的發展可謂是「忽如一夜春風來，百家千家醫院開」。該階段投資醫療服務機構的企業呈現的特點是：單體醫院投資規模較大、上市公司投資醫院數量增多、私募股權資本活躍、外資獨資醫院開始出現。2015年3月，國務院辦公廳發布了《全國醫療衛生服務體系規劃綱要》（國辦發[2015]14號），其中規定「醫院分為公立醫院和社會辦醫院」,將原來社會普遍認識的醫院分為公立醫院和民營醫院的二分法重新定義，也就是這一年，社會辦醫數量首次超過公立醫院，數量占比達到了52.6%（見圖-3）。

圖-3：民營醫院數量增長情況（資料來源：歷年中國衛生和計劃生育統計公報）

3、社會辦醫已經成為醫療服務領域的重要力量

2017年，全國醫院總診療人次達到34.4億人次，其中公立醫院診療人次29.5億人次（占醫院總數的85.8%），民營醫院4.9億人次（占醫院總數的14.2%）；全國醫院入院人數達到18915萬人，其中公立醫院入院人數15595萬人（占醫院總數的82.4%），民營醫院3321萬人（占醫院總數的17.6%）。通過數據可以發現，社會辦醫逐漸成為大陸醫療服務領域的一支重要力量，為居民通過更多的醫療服務，在促進健康中國戰略實施方面，日益開始承擔更多的責任。

社會辦醫面臨桎梏

社會辦醫自誕生之日就處於夾縫中生存，時至今日仍然面臨諸多桎梏。

（1）信譽

醫療服務作為一種典型的「經驗品」（Experience Goods)和「信任品」（Credence Goods），醫院和醫生比患者更了解服務質量（性價比），患者在購買和消費之前、甚至消費之後，都很難評價。越是信息不對稱的產品和服務，信譽和品牌越重要。信譽的缺失是橫亙在大多數社會辦醫療機構面前的最大發展障礙，如何培育信譽，則是關乎到醫院生死存亡的大計。民營醫院的快速無序發展，加上政府監管的缺失、缺位，以及部分民營醫院經營者急功近利，只顧眼前利益進行虛假宣傳、術中加價、騙保等行為，嚴重損害了民營醫院的整體信譽，降低了公眾對社會辦醫的可信度。

（2）人才

醫院作為典型的知識密集型服務業，人才的重要性不言而喻。社會辦醫療機構要贏得競爭優勢，必須要有一支技術過硬和穩定的人才隊伍，而絕大多數民營醫院面臨的最大的問題仍是人才缺乏。民營醫院由於規模較小、保障不健全、風險抵抗能力較弱，較難吸引人才，尤其是中間層的骨幹力量。多數民營醫院的醫生分布呈現「啞鈴狀」結構，而醫師多點執業制度原本能較好的解決民營醫院的人才困境，但在具體的實施過程中卻重重受阻，推行乏力。

（3）競爭環境

政策環境對民營醫院的生存和發展有著重大的影響。民營醫院普遍反映各地政府由於考慮到當地經濟的發展，對民營醫院的一些優惠政策如土地劃撥、資金補貼等落實不到位。在衛生規劃方面，政府也並沒有對社會資本辦醫納入到衛生規劃中。社會醫療保險及農村合作醫療保險仍然是當前居民就醫最重要的支付手段，社會資本舉辦的醫療機構在獲取醫保定點資格時，仍然面臨一系列的困難。在等級評審方面，許多民營醫院未能參加醫院等級評審，原因在於現行的評審標準並未考慮到民營醫院在科研、教學等方面的實際情況。在這些不公平、不合理的競爭環境下，社會辦醫的發展受到了種種制約。

（4）資金

作為高投入、長周期的行業，資本的作用對於醫院來說愈加重要。據2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》進行計算，全國綜合醫院的總資產平均12372萬元，專科醫院的總資產平均5874萬元；民營醫院平均資產負債率達到58.9%，高於國有醫院42.3%的資產負債率。從統計中可以看出，民營醫院的發展普遍面臨較大的資金壓力。當前民營醫院的融資管道較為單一，其中既有社會融資環境的問題，也與民營醫院的投資者和經營者教育與背景的參差不齊有關，對於醫院如何進行資本運作知之甚少。

（5）管理

社會辦醫在經營管理上往往也缺乏專業化的管理人才，易進行家族化管理。目前，國內還缺乏一支職業化的醫院管理者，公立醫院所培養出來的醫院管理者由於所面臨的管理問題與民營醫院的發展需求大相徑庭，公立醫院的土壤上也並不能夠培養出民營醫院所需要的專業化管理人才。

社會辦醫對政策的期待

政府雖然不斷地在鼓勵社會資本辦醫，但是對於民營醫院在區域衛生規劃、醫療保險、人才、編制等方面卻沒有做到一視同仁。

1、人事制度的改革

針對民營人才數量不夠，素質不高的問題，政府部門應加快進行公立醫院人才使用改革，取消醫生事業單位編制身份，變「公家人」為「社會人」。實行聘任制，徹底打破論資排輩。解決公立醫院權利過分集中問題，私立醫院和公立醫院醫生可以互聘，其編制身份不受限制，雙向流動。有衛生部門牽頭，組織公立醫院和民營醫院建立人才培養培訓機制。

2、完善保險管理體系

保險定點醫院資格應該對所有只要醫療技術水平和管理水平達標的醫院開放，醫保局不再與各個醫院逐一簽約。恢復分級診療機制，按照醫院等級來確定報銷比例和門檻費，縮短報銷周期，進行醫保審核時給予醫院辯解權。醫療保險也應向營利性民營醫院開放，報銷標準按物價標準執行，多餘部分患者自付。取消定點醫院資格，需要制定剛性條款，由第三方考核。

3、機制與稅費改革

加快制定適合民營醫院特徵的醫院管理辦法、醫院等級評審標準。在嚴格要求醫療安全的前提下，對相關條款的權重進行調整，取消大型設備配置許可。根據客觀實際制定合理的物價收費標準，收費徹底放開，實行備案制，價格自由競爭。醫保與新農合報銷按照物價標準報銷，超支部分商業保險和患者自己買單，對按物價標準收費的收人部分實行免稅，超過物價收費標準的收人部分按企業標準征稅。為鼓勵民營醫院發展，考慮醫院投資回報周期長的特徵，增加免稅年限。

社會辦醫未來發展趨勢

1、實施高質量發展

社會辦醫經過數量上的高速增長後，帶來的並不完全是診療服務上的對應。社會辦醫雖然擁有近2萬家醫院的龐大數量，但在服務上僅占到六分之一，這種極不匹配的狀況，其出路在於積極進行發展模式轉變，實施高質量發展。首先需要社會辦醫明確定位，走差異化發展道路。在非基本醫療范疇，做到以高端服務為主，上水平、上規模；有條件的醫療機構向高水平、高技術含量的醫療集團發展，實施品牌化發展戰略。其次，加強醫療質量控制，提高醫療服務水平。最後，規範自身管理，提升社會現象。社會辦醫通過加強自身管理、制定科學的醫院管理制度，從經驗管理過渡到科學管理；通過加強自律，提高法律道德意識，禁止不當醫療宣傳，積極開展公益活動，改善並維護自身形象；做到醫院的信息公開化，從而樹立良好的社會信譽和口碑。

2、強化社會責任意識

大陸的民營醫院中，約三分之二為營利性醫院。如何進行盈利性與社會性的平衡，已經成為擺正投資人明確不得不考慮的問題。WHO和世界銀行報告（2016）指出，多數OECD國家正在改變衛生服務提供模式，政府主要負責籌資、監督和監管，在直接管理和服務提供方面則發揮相對有限的作用，運用政策工具和問責機制把自上而下的行政管理轉變為間接治理，引導醫院目標與公共目標相統一。由於醫患之間、醫院與政府部門間的信息不對稱，導致監督無力、監管缺位，因此建立民營醫院社會責任信息披露制度對於加強政府監督與考核、推動社會辦醫更好履行社會責任具有積極意義。社會辦醫在順應國際化治理的浪潮中，應當積極應對，以社會責任報告為突破口，樹立新形象。