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頸動脈蹼（CaWs）與缺血性卒中之間的關聯已在一系列研究中探討。影像學和病理學分析將CaW定義為纖維肌肉發育不良的內膜變異，表現為頸動脈球後部的蟲卵樣病變，更具體地說是在頸內動脈的起源處。
青年復發性缺血性卒中患者頸動脈蹼的發現沒有其他明確原因，引起了人們對其機制、自然史和干預需要的疑問。本綜述討論了目前對CaW的理解，並強調了進一步促使研究這種獨特的血管實體作為可改變卒中危險因素的發現。
概述
1964年，Palubinskas等人基於導管血管造影術中的經典「串珠樣」表現，首次報告了頸內動脈(ICA)纖維肌肉發育不良(FMD)的存在。此後不久，另一項研究通過活檢結果證實了頸動脈FMD的診斷。而隨著時間的推移，人們進一步認識到FMD的頸動脈受累比先前以為的更常見，且幾乎與腎臟FMD的發生率相當。
Rainer等人在1968年首次描述了一位復發性一過性右側偏癱年輕女性的頸內動脈球後部存在脊狀充盈缺損。這種局灶性彈丸狀病變有別於典型FMD的影像表現。而且，雖然病理檢查顯示該病變的組織特徵與典型FMD相似，但獨特的是，其纖維化主要累及動脈壁的最內層。
在隨後的50年中，相關文獻陸續報告一些年輕卒中患者存在類似的頸動脈病變，並相繼使用網狀結構、膈膜、網狀隔、隔膜狀FMD、血栓性頸動脈巨球、馬刺狀、頸動脈球不典型FMD、隔板狀，以及假性瓣膜皺襞等術語來強調這種節段性病變的影像學特徵。但「頸動脈蹼」（carotid web，CaW）已成為目前描述這種血管病變的普遍用語。
病理特徵
FMD最初的組織病理學分類是基於受累的主要動脈層，即內膜、中膜或外膜型。但多年來的研究已進一步確立了其立體血管造影表現與相關病理亞型之間的關聯，並在2014年版的美國心臟協會纖維肌發育不良分類中有所體現。
目前認為，多灶性串珠樣血管造影表現是FMD的主要類型（>95%），且與活檢中的中膜纖維增生有關。單灶性（<1cm）或管狀（>1cm）血管造影表現（1%-2%）大多與活檢中的內膜纖維增生相關。而少數罕見的外膜病變(<1%)在影像學上也表現為管狀狹窄。
雖然看似簡單，但FMD各種表型的血管造影表現並不總是與其明確定義的病理分型相對應。而在不同動脈層同時存在病理變化時，幾乎總會有一個主要受累層與特定的組織學亞型相關。
來自CaW患者手術切除病變的活檢標本顯示出了相似的組織病理學結果。總體而言，動脈壁最內層內的局灶性纖維增生或增殖，與血管造影時發現的突入血管腔的彈丸狀、網狀表現密切相關（圖1）。目前尚不能很好地解釋CaW容易發生在ICA球後部的原因。但據推測，CaW可能是先天性異常，而且這種推測與文獻報告中有關卒中兒童存在內膜FMD的結果相一致。
圖1 一位年輕女性左側大腦中動脈卒中患者的頸動脈蹼。A：三維旋轉血管造影；B：非減影常規血管造影。頸總動脈造影顯示頸動脈蹼（箭頭）。
流行病學
CaW在一般人群中的流行情況尚不清楚。有文獻報告其在非選擇性缺血性卒中患者中的發現率為1.2%(卒中同側的占0.7%)，而針對MR CLEAN試驗中顱內大血管阻塞患者的亞組分析則顯示其發現率為2.7%（卒中同側的占2.5%）。
已有越來越多的病例對照系列研究顯示，CaW在年輕人（<60歲）不明原因卒中患者中的卒中同側患病率介於9.4%-37%之間，提示其在統計學上較匹配的對照組人群更為常見。
現有文獻表明，在年輕人缺血性卒中患者中，CaW較為常見。經病理確診的CaW患者的中位數年齡為40.5歲。老年患者也可能發生CaW所致的缺血性卒中，但容易被發病率更高的動脈粥樣硬化性腦卒中所掩蓋。
經典的FMD大多累及女性（91%）。而相比之下，在活檢證實的CaW患者中，女性占比只有63%-67%。
鑒別診斷
CaW雖有明確的形態特徵，但因較為罕見，所以，即使有經驗的醫生也難免誤診。單憑影像學結果，CaW最常被誤診為自發性動脈夾層。這是因為，在軸向位計算機斷層血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）成像中，CaW可能會表現為動脈夾層樣的片狀影（圖2）。
圖2 顯示頸動脈蹼與動脈夾層隔膜的相似表現。A：頸內動脈遠端夾層圖像；B：頸動脈蹼類似於夾層的圖像。頸部計算機斷層血管造影顯示頸內動脈遠端夾層（A圖，插圖顯示虛線水平的軸向位表現，白箭頭指向夾層隔膜)和一例在軸向位圖像上類似動脈夾層表現的頸動脈蹼 (B圖，插圖顯示虛線水平的軸向位表現。黑色箭頭指向頸動脈蹼的內膜投影；星號表示頸外動脈）。
但以下幾點有助於兩者的鑒別：
➤CaW主要表現為頸內動脈球後方的線狀充盈缺損，而動脈夾層主要累及頸內動脈的中、遠段。
➤除非有疊加血栓，CaW通常表現為平滑的輪廓，而急性動脈夾層常有不規則邊緣。
➤動脈夾層可能顯示與假腔相關的血管增粗（「假性動脈瘤」）。而CaW通常有正常的頸內動脈球部形狀，雖然也有報告CaW遠端可出現動脈擴張的現象。
➤在臨床方面，雖然CaW患者常常伴有卒中，動脈夾層患者也可以很年輕且缺乏血管危險因素，但後者可能存在創傷後疼痛或顱神經功能障礙表現，而有別於CaW。
動脈粥樣硬化斑塊也可能與CaW相混淆，因為前者也好發於頸動脈分叉處，而且，兩者均可表現為相對局灶性的腔內突出。所以，血管壁成像對於二者的鑒別尤其重要（見圖2）。
通常情況下，CaW的邊界光滑、輪廓清晰；而動脈粥樣硬化病變的表面多不規則，且可能累及遠端頸總動脈和ICA球部的遠端區域，有助於二者的鑒別。此外，頸動脈壁增厚或疊加鈣化，也提示潛在動脈粥樣硬化的可能。
從臨床方面來看，CaW多見於無血管危險因素的年輕人，而動脈粥樣硬化則在具有血管危險因素的老年人中更常見。
診斷成像
在歷史上，數字減影血管造影（DSA）一直被認為是顱、頸部血管成像的金標準。但隨著非侵入性血管造影技術的顯著進步，目前可用的血管成像技術已越來越多。盡管其在CaW診斷與治療方面的價值仍不清楚。
超聲檢查
多普勒超聲（US）是一種廣泛使用的成像模式，可直觀觀察血管腔、血管壁及其鄰近組織狀況，並能通過彩色多普勒來評估其血流狀態。在US檢查時，CaW可能表現為有或無可覺察管腔狹窄的貝殼狀突起（圖3）；伴有線狀組織條帶突向管腔的不均一性中等強度回聲腫塊，或輕微的球狀突起等。
圖3 顯示造影劑在頸動脈球部囊袋部位長期停滯的實例。A：早期動脈期；B：靜脈期；C：靜脈期。頸總動脈的前後位數字減影血管造影圖像。藍箭頭顯示囊袋緊貼CaW上方。靜脈期顯示9.5秒後仍有持續的造影劑集聚（黃色箭頭表示頸內靜脈）。
一項比較CaW在CTA和US上表現的回顧性系列研究顯示，在接受US檢查的15條CaW動脈中，有6條報告為正常，9條報告有高回聲斑塊，但沒有一次發現CaW的特徵性蹼狀病變。此外，與CTA結果相比較，US報告狹窄的中位數更高（30% vs.0%）。
這些研究結果顯示，與CTA相比較，US對CaW的診斷敏感性較低。其可能顯示CaW血管為正常；或因顯示為高回聲病變而誤診為動脈粥樣硬化性斑塊，並高估其狹窄程度。此外，該項檢查對操作者的技術依賴程度也較高。
計算機斷層血管造影（CTA）
CTA可對整個顱、頸血管系統進行詳細的解剖學成像，且具有多平面重建和檢查時間短的額外優點。通過比較CTA和導管血管造影術對於頸動脈狹窄和動脈瘤的顯示情況，可以推斷出CTA在確定頸動脈病變方面的高敏感性。而更多的近期研究已開始採用CTA作為確診CaW的非侵入性成像方法。
CTA的空間分辨能力可以顯示出CaW囊袋部位的影像以及CaW本身。因為CaW的投影可能通過一定角度衰減，所以，仔細的多重投影分析（如軸向位、矢狀和冠狀位投影），對於準確診斷十分重要。
由於CaW可能存在頸總動脈後外側起源，因此，偶爾需要通過斜位（圖4）和最大張力投影成像來顯示其與觀察者視線垂直的病變。CTA的另一個優點是可以顯示血管壁狀況，進而區分CaW與粥樣硬化或其他病變（圖2），並檢測有無疊加血栓。
圖4 顯示常規血管造影術中，頸動脈蹼對投射方向的依賴性。A：前後位血管造影；B：側向位血管造影；側向位頸總動脈血管造影圖像（B；黃色箭頭），顯示蹼狀血管較前後位更清晰（A；藍色箭頭）。
CTA的不足之處，是其不能提供足夠的相關血流動力學和病變成分信息。而新近出現的時間分辨四維(4-D)CTA技術，有望對相關血管的血流動力學信息作出適當評估。CTA的其他缺點包括需要輻射和碘化造影劑暴露。後者可能導致過敏反應和腎毒性效應，盡管其發生的風險很低。
磁共振血管造影術（MRI）
該技術可以通過基於血流相關增強的時間飛躍序列（不用造影劑），或使用釓介質的對比增強研究，來獲得相關血管的圖像。其中，時間飛躍序列對於偽影特別敏感，因此常常高估血管的狹窄程度（圖5）。
圖5 頸動脈蹼疊加血栓形成的病理生理特徵。A：血流瘀滯；B：疊加血栓形成；C：頸動脈蹼；D：CaW囊袋上的疊加血栓。示意圖顯示為頸動脈蹼（藍色箭頭）伴血流停滯和血栓形成。計算機斷層血管造影顯示同一病人的頸動脈蹼（白箭頭）和囊袋表面的疊加血栓形成。
有關MRI用於CaW檢測的證據有限。有病例報告研究發現，採用2-D時間飛躍序列可以觀察到經CTA診斷的已知CaW血管區域相關的腔內血流異常，但不能很好顯示CTA上相應部位所見的較薄後部分隔。
也有病例系列研究顯示，多種先進的3-T MRI序列成像，可以顯示CaW的血管壁組成、生物力學特性及血流動力學狀況。其中，對比後T1加權圖像可顯示CaW囊袋中的對比劑集聚。質子密度加權和對比前T1加權序列可顯示CaW的側方血管壁增厚及信號增強。
電影快速自旋回波和電影相位對比圖像可顯示CaW和正常血管壁之間的局灶性彈性差異。目前認為，盡管成本較高、耗時較長，但對於CTA顯示效果不理想的可疑患者，選用增強MRA檢查可能仍然是合適的。
基於導管的血管造影術
傳統的數字減影血管造影術（DSA）以其優越的空間和時間分辨率而聞名，且在歷史上一直被用於CaW的檢測。同時，其動態顯示特性還可用以觀察CaW囊袋內的血流瘀滯（這甚至在動脈血管造影的靜脈期也能看到，圖3）。需要注意的是，如果使用標準的前後位或側位投影，CaW有可能被漏診（圖4）；考慮到後外側起源ICA的CaW多見於後壁，其可能需要通過斜位DSA成像來更好顯示。
三維旋轉血管造影技術可進行多平面重建，所以，對這類患者的診斷更有幫助（圖1）。此外，DSA也可以顯示CaW上的疊加血栓。盡管DSA檢查在沒有血管危險因素的年輕患者（這也是CaW卒中人群的典型特徵）中的並發症風險很低，但保守地使用這種侵入性診斷方法，應該是更為合理的。
臨床病理生理特徵
CaW患者容易發生缺血性事件的原因，可能與其形態學特徵和相關的血流動力學改變有關。這一假說已經得到以下證據的支持：
➤兩個小系列研究顯示，依照NASCET（北美症狀性頸動脈內膜切除試驗)的診斷標準，沒有發現CaW在CTA上存在血管狹窄表現。
➤採用DSA的其他研究也顯示，CaW的喙側存在可能構成血栓和栓塞根源的造影劑停滯(圖3)。
➤血管成像和病理標本證實，CaW的隔膜表面存在疊加血栓。而且疊加血栓在CaW所致卒中患者中的發生率高達12%-29%。這些結果均支持血流淤滯、血栓形成和血栓碎裂，是CaW患者腦栓塞形成的病理機制（圖5）。
自然病史與預後
有關CaW自然史和預後的數據非常有限。盡管有3個前瞻性病例系列研究顯示，CaW所致首次缺血事件患者，在中位數為9-13個月的隨訪期內，出現復發性同側缺血症狀的幾率介於24％-71.4％之間。但這類患者真實的復發風險目前仍不清楚。
有關無症狀性CaW臨床病程的資料更加少見。一項針對CaW的研究顯示，有相當比例（58%）的患者也存在對側/無症狀的CAW，而且在超過10個月的中位數隨訪期內，這些患者均未出現症狀。這表明與症狀性CaW相比，無症狀CaW的病程更為良性。雖然沒有系統性的評估，但與CaW所致卒中風險相關的一個潛在特徵可能是其大小。現已證實，與對側的無症狀CaW相比較，症狀性CaW更容易被發現，提示其可能更大。
治療
對於CaW患者而言，除了標準的急性缺血性腦卒中治療外，有關其最佳二級卒中預防策略的數據仍很有限。現有報告顯示，抗血小板單藥治療可能不足以預防CaW患者的卒中復發。Joux等人觀察到近1/3（6/20人）接受積極抗血小板單藥治療的CaW患者，出現了復發性缺血事件。Choi等報告，在7例出現復發性缺血事件的CAW患者中，有5例（71%）使用了抗栓藥。Haussen等人也報告，在7例出現復發性缺血事件的CAW患者中，3例已經接受抗血小板單藥治療，2例使用了雙重抗血小板治療，1例患者在復發事件發生前24小時，剛剛接受了溶栓治療。
考慮到CaW血流瘀滯的影像學證據，抗凝可能是其二級卒中預防的合理選擇。但目前並沒有關於抗凝治療對於這一人群潛在作用的證據。因為CaW由纖維組織組成，所以不太可能像積極藥物治療後動脈粥樣硬化斑塊中所發生的那樣，對其進行積極的重構治療。
同樣，因為CaW被認為是一種穩定的狀況，所以其藥物治療需要以長期保護為目標。而這種需要增加了CaW患者發生出血並發症的年齡累積風險（這些患者通常小於60歲）。此外，與華法林相比，新型抗凝劑可能更有效、更安全；但需要終生服用，仍然是其應用的重要限制因素。
血管成形術可能是CaW的另一個可行治療模式。但考慮到目前仍缺乏其高質量的自然史數據，以及相關的藥物和介入治療證據，要實施這種激進的治療選項，仍需深思熟慮。
手術選項通常包括分塊切除+修補，或節段切除+吻合。在2000年之前的CaW早期報告中，手術通常作為內科治療失敗後的選項。在安全性方面，現有文獻顯示其在圍手術期及中位數為8個月的隨訪期內，均無明顯並發症或進一步的復發事件。
最近，頸動脈支架置入術作為一種微創方法也被用於CaW的血管重建。先前的報告已經證實了該項技術的可行性，並顯示其在3-60個月的術後隨訪期內無並發症或復發性缺血事件發生。目前最大的支架置入病例系列研究納入了24例有症狀的CaW。其結果顯示，在中位數為12個月的臨床隨訪期內，沒有觀察到 新髮事件；在中位數為10個月的放射學隨訪期內，也沒有發現再狹窄。
與動脈粥樣硬化患者的支架置入術相比較，CaW患者的支架置入相對簡單。因為這類患者的血管腔大多完好，操作者不需要在支架置入前、後進行具有高血栓栓塞風險的球囊血管成形術。
與使用分流支架治療腦動脈瘤或支架治療頸動脈球囊部粥樣硬化合併表面糜爛時相似，置入的支架似乎可以為CaW病變部位提供血管內皮化、腔內重塑和血液導流的平台，進而使其逐步愈合。
結論
➤有限的臨床數據表明，CaW在60歲以下缺血性卒中事件患者中的發病率呈增加態勢。
➤影像學顯示CaW有可能是腦血栓栓塞事件的一種原發病因。
➤對於年輕的前循環缺血性卒中患者或其他不明原因缺血性卒中患者，臨床醫師應考慮其存在CaW的可能性。
➤CaW合併缺血性卒中患者的治療方案還沒有得到廣泛研究。
➤通過多中心觀察性研究來評估CaW的自然史很有必要。
醫脈通編譯自：Kim SJ,Nogueira RG,Haussen DC.Current Understanding and Gaps in Research of Carotid Webs in Ischemic Strokes: A Review.JAMA Neurol 2018 Nov 5.