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胃癌是大陸最常見的惡性腫瘤之一，而對於進展期胃癌，如何通過綜合運用手術、化療及/或放療等治療策略以達到降期從而提高手術切除率或根治性切除率，繼而提高5年生存率，是提高進展期胃癌治療療效的重要目標。9月19日－22日在廈門舉行的CSCO學術年會上，復旦大學附屬中山醫院劉天舒教授為我們梳理了胃癌圍手術期治療進展，醫脈通將主要內容整理如下：
治療總則
1. 術後輔助治療：選用以氟尿嘧啶類藥物及基礎的單藥或兩藥方案化療
➤ II期：卡培他濱聯合奧沙利鉑(XELOX方案)或替吉奧（S-1）單藥；
➤ III期：XELOX方案或DS-1方案。
2. 圍手術期化療：選用以氟尿嘧啶類和鉑類藥物為基礎的兩藥或三藥方案化療
➤體力狀況好，腫瘤負荷較大者可首選FLOT方案；
➤無法耐受三藥方案的患者，選擇兩藥聯合方案（XELOX方案或SOX方案）。
3. 圍手術期放化療：
➤僅適用於食管胃結合部癌或D0/D1切除術的非食管胃結合部癌
尚待解決的問題
1. 術後輔助化療：
JACCRO GC-07研究是一項對比S-1單藥及S-1聯合多西他賽在可切除的III期胃癌術後輔助化療中的療效差異的隨機、III期臨床試驗，研究結果支持D2胃切除術後輔助S-1聯合多西他賽為pStage III GC患者的新標準治療方案。
JCOG1104研究是一項比較4和8個療程S-1輔助化療方案治療p II期胃癌的隨機III期試驗，該研究主要結果未證實4個療程S-1在RFS上的非劣效性。出於有效性、可接受的毒性及較高的依從性的考慮，pStage II期胃癌患者S-1輔助化療應持續1年。
1965年Lauren根據胃癌的組織結構和生物學行為，將胃癌分為腸型和彌漫型。腸型胃癌起源於腸化生黏膜，一般具有明顯的腺管結構，瘤細胞呈柱狀或立方形，可見刷狀緣，瘤細胞分泌酸性黏液物質，類似於腸癌的結構；常伴有萎縮性胃炎和腸化生，多見於老年男性，病程較長，發病率較高，預後較好。彌漫型胃癌起源於胃固有黏膜，癌細胞分化較差，呈彌漫性生長，缺乏細胞連接，一般不形成腺管，許多低分化腺癌和印戒細胞癌屬於此型；多見於年輕女性，易出現淋巴結轉移和遠處轉移，預後較差。
中山經驗：
➤與彌漫型患者相比，腸型患者從輔助化療中獲益更多
➤腸型患者可明顯從含奧沙利鉑輔助化療方案中獲益；而彌漫型患者無法從含奧沙利鉑輔助化療方案中獲益。
中山經驗：
➤在胃癌術後輔助化療中，XELOX方案和SOX方案兩組的DFS和OS無差別；
➤病理分期和Lauren分型對上述結果無影響。
2. 圍手術期化療：
單純手術切除的早期胃癌的5年生存率僅為30-60%左右。影響患者總生存期的主要原因為胃癌的復發和轉移。圍手術期化療作為主要降低胃癌患者復發和轉移風險的手段，一直為討論和關注的熱點內容。
既往的MAGIC試驗結果表明，確定了可手術的胃癌和食管胃交界處（GEJ）腫瘤，ECF方案（表柔比星+順鉑+5-FU）可以作為圍手術期的標準治療方案，但是患者的生存期仍很差。
德國開展的FLOT-4研究是一項多中心、隨機、研究者發起的Ⅲ期臨床試驗，對比在可切除的胃癌或食管胃交界處腺癌患者中，多西他賽為基礎的FLOT方案與蒽環為基礎的ECF/ECX方案的有效性與安全性。研究表明，FLOT方案圍手術期治療提高了可切除的胃和食管胃交界處癌症的生存期，在OS、PFS等研究終點上都得到了改善。
日本探索：
➤不支持含有紫衫的三藥方案，也不支持多於2周期的化療作為新輔助化療方案。
➤S-1輔助治療1年對於4型或大型3型胃癌患者顯示出良好的生存獲益；不推薦增加s-1+CDDP新輔助治療。
中山經驗：
➤XELOX方案與EOX方案(表阿黴素+奧沙利鉑+卡培他濱)療效相似，但毒性反應更低。
➤DOS方案（多西他賽、奧沙利鉑聯合替吉奧）明顯優於XELOX方案。
➤Neo-classic研究是一項旨在探索XELOX方案圍手術期治療可切除胃癌的效果和安全性的研究，R0切除率達83.3%（45/54）,66.7%的患者T期分期降低，45.8%的患者降低了N期分期；XELOX方案術前化療耐受性明顯高於術後。
3.圍手術期放化療：
胃癌術前放化療可提高病理緩解率並有延長生存期的趨勢，ARTIST2研究在D2切除術後的Ⅱ/Ⅲ期淋巴結陽性胃癌患者中評估了S-1 vs S-1聯合奧沙利鉑 vs S-1聯合奧沙利鉑聯合放療，3種輔助方案的療效，結果顯示，在接受根治性D2切除術的Ⅱ/Ⅲ期，淋巴結陽性胃癌患者中，對比S-1單藥輔助治療，輔助SOX或SOXRT均可以有效延長DFS。
中山經驗：
➤回顧性研究顯示，術後輔助放化療可以延長pⅢ期患者的DFS和OS，能夠耐受術後放療的患者遠期生存獲益更大。
小結
➤圍手術期化療能夠增加局部進展期胃癌的R0切除率和病理緩解率，延長術後無病生存期，為患者帶來生存獲益。
➤胃癌異質性高，歐洲指南推薦三藥聯合方案，但在亞洲人群中未顯示出優勢，臨床研究多選用兩藥方案，三藥改良方案可能是未來趨勢。
➤靶向治療和免疫治療在圍手術期化療中證據級別不高，相關研究正在進行。