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一直以來，華法林因出血風險較大缺乏安全性，需要頻繁地進行監測而備受詬病。近年推出的新型口服抗凝劑（NOAC）則因其療效良好和出血風險低無需監測受到了廣泛歡迎，然而唯有憑借臨床證據才能定論NOAC是否真的不需要進行監測。在今年舉行的第十三屆東方心臟病學會議（OCC 2019）上，來自復旦大學附屬華東醫院的郭新貴教授從臨床實際出發，針對新型口服抗凝劑是否需要監測進行了探討。
表1. 患者歷次入院評估指標與正常值對比
NOAC的監測局限
抗凝藥物可分為生物制劑、中草藥及化學合成藥物等。其中華法林與肝素分別屬於中草藥和生物制劑類別，抗凝作用靶點較多；沙班類NOACs均作用於凝血因子Ⅹa；達比加群作用於凝血酶（凝血因子Ⅱa）。
從理論上講，只要用抗凝劑就有引起出血的風險，臨床上評估抗凝劑的抗凝活性、出血風險、檢測凝血功能都是有必要的。通常採用的凝血功能檢測指標包括凝血酶原時間（Prothrombin Time，PT）（全血）、活化部分凝血活酶時間（Activated Partial Thromboplastin Time，APTT）（血漿）、國際敏感度指數（International Sensitivity Index，ISI）及國際標準化比值（International Normalized Ratio，INR）等。ISI代表凝血活酶試劑對凝血因子缺乏的敏感性，ISI值越低則敏感性越高（試劑均標有ISI值）。將所測PT秒數除以同一種凝血活酶所測正常人對照的PT秒數即可得到PTR，而PTR的ISI次方所得數值即為INR，正常患者的INR值一般在1.0左右；有靜脈血栓的患者的INR值一般應保持在2.0-2.5之間；有心房纖維性顫動的患者的INR值一般應保持在2.0-3.0之間。INR的優勢在於能夠確定療效，判斷出血風險，但在測定華法林時，因干擾因素過多，數值變化較大，需要頻繁測定。而目前常用的這些凝血功能檢測方法用於監測NOAC患者時似乎缺乏必要的敏感性和特異性，INR指標與NOAC之間幾乎沒有關係，無法用於監測NOAC（表2）。NOAC用藥劑量的依據基本來自大型臨床試驗結果，醫師僅能從臨床結果判斷凝血因子狀態是否發生改變。
新型檢測指標如血藥濃度、蝰蛇毒凝血時間（ECT）、稀釋凝血酶原時間（dTT）和抗FⅩa水平對於評估NOAC強度似乎更有用，但這些指標檢測時間長，且並非每個醫院都具備；各實驗室之間標準也不同，尚未統一。
表2.新型口服抗凝劑的凝血指標檢測及應用
新型口服抗凝劑臨床應對方法
臨床醫師應熟知各種NOAC藥理特性。NOAC無需常規監測，但是臨床上存在多種情況需要用到可靠的方法來評估抗凝治療是否有效，例如創傷、緊急手術或急性出血。腎功能障礙是出血的一個危險因素。鑒於NOAC都可以通過腎臟代謝清除，常規腎功能監測可以預防不良事件的發生，建議至少每6個月評估一次腎功能。除了達比加群，其他NOAC都可以通過肝臟代謝。因此，存在肝功能障礙可能有肝功能障礙風險的患者都應該考慮常規監測肝功能（每6-12個月檢測一次）。
在某些情況下，如出血高危患者、發生威脅生命的大出血或顱內出血、懷疑超劑量服藥、懷疑有藥物的相互作用以及需要進行急診手術時，應評估接受達比加群酯的患者的抗凝狀態。在血藥濃度谷值時，達比加群檢測指標（下限值）：dTT[ng/ml]＞ 200；ECT[正常上限的x倍]＞ 3；aPTT[正常上限的x倍]＞ 2。
總 結
從理論上講，只要使用抗凝劑就有引發出血的風險，NOAC僅僅無需常規監測。目前的凝血功能檢測方法對NOAC患者的監測缺乏必要的敏感性和特異性；新型檢測方法如測定血藥濃度、蝰蛇毒凝血時間（ECT）、稀釋凝血酶原時間（dTT）和抗FⅩa水平等則有待進一步改良和統一標準。
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