尋夢新聞LINE@每日推播熱門推薦文章，趣聞不漏接❤️
最近《2019 ESC糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南》在2019歐洲心臟病學會年會與2019世界心臟病學大會期間公布。據悉，這是2007年以來歐洲心血管病學會（ESC）與歐洲糖尿病研究協會（EASD）聯手頒布的第3版，上一次更新是在2013年。
近6年來，隨著多種新型降糖藥物的問世，以及關於糖尿病、降糖治療與心血管結局的臨床試驗陸續揭曉，人們對糖尿病、糖尿病前期以及降糖治療與心血管預後之間的關係有了更為深入的認識。此次更新有哪些要點？在糖尿病治療和預防方面有哪些新趨勢？
北京大學糖尿病中心、北京大學人民醫院內分泌科主任 紀立農
治療理念從「血糖為中心」
轉向「結局為導向」
糖尿病的主要威脅是並發症，其導致視網膜病變、腎功能衰竭、神經病變等都是與高血糖相關，所以控制好血糖能減少這些並發症。大陸99%的糖尿病患者都是2型糖尿病。由於2型糖尿病患者除了有高血糖之外，還伴有肥胖、高血壓、血脂紊亂、慢性炎症及一些尚未研究明確的病理改變。所以說，針對這些患者的干預措施不僅僅是單純的降低血糖。
值得關注的是，2型糖尿病重要的並發症還包括心腦血管疾病、心衰、腎功能不全，以及這些疾病導致的死亡。2017年發布的一項對大陸50多萬普通人群的隊列隨訪研究顯示：中國2型糖尿病人群發生全因死亡的風險是普通人群的2倍。這項研究還發現，在農村2型糖尿病患者中，慢性腎病導致死亡的風險是普通人群的18.69倍，城市2型糖尿病患者中的相應風險為6.83倍。此外，2型糖尿病人群死於缺血性心臟病、中風、慢性肝病、感染和腫瘤的風險，也較非糖尿病人群顯著增高。
從疾病控制的角度來看，嚴格控制血糖可以減少腎病、視網膜病變、神經病變等並發症的發生風險。但是做到這些還不夠，因為研究發現，單純控制血糖對減少心腦血管疾病和腎病死亡風險的幫助不大。所以，此次指南更新的最大亮點是將新近研發出的SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動劑類藥物推薦成為一線治療的選擇。這兩種藥物可以在控制血糖減少上述並發症的基礎上，進一步降低心腦血管疾病和腎病死亡風險。
近年來研發的新藥GLP-1受體激動劑，可在控制心血管疾病危險因素的基礎上，發揮進一步減少心血管疾病發生的風險、減少心血管疾病導致死亡的作用。同樣，SGLT2抑制劑類新藥在具有心血管疾病高危險因素的糖尿病人群中，可進一步減少心血管疾病發生和死亡風險，減少終末期腎病和因腎病所導致死亡，減少發生心衰和全因死亡的風險。
因此，此次指南在糖尿病治療策略方面也有了非常大的變化：過去是針對全部患者進行血糖控制並根據血糖控制的藥物調整藥物的治療方案，而現在要求根據患者情況進行分類：對於沒有心血管疾病風險的患者，尚可採用傳統的降糖措施（如使用經典的口服藥、胰島素等），主要治療目標是把血糖控制好。但對存在心腦血管疾病風險的患者，不再按部就班，直接使用對改善心、腎並發症和死亡等臨床結局最有益處的藥物：SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動劑類藥物。也就是說，過去糖尿病干預的著眼點在控制血糖，而現在是從結局出發，對於心腦血管疾病的高風險人群，選擇藥物的目的是要減少不良事件出現，進一步降低糖尿病導致的早死風險。
目前，GLP-1受體激動劑在中國上市的有多種，都是處方藥物，且利拉魯肽在一些省市已經進醫保。SGLT2抑制劑類新藥在國內上市的有3種，價格和進口的經典口服藥物相近。更為重要的是，衛生經濟學評估顯示，這些藥物是有很好的投入產出比，不僅會減少治療並發症的費用，還能節省長期的總治療費用，為政府和醫療保險部門制定政策保證該類藥物廣泛應用提供了很好的證據。因此，建議提高這些新藥的可及性和可負擔性，使百姓有更多獲益。
對於百姓來說，需要了解自己是否是心腦血管疾病的高風險人群，對號入座。如果是高危人群，則有優先使用對心腦血管和腎臟有明顯保護作用的藥物。
需要說明的是，盡管是國際指南推薦了這些新藥在具有糖尿病並發症高風險患者中優先使用，但這些治療方案也同樣適用於中國人群。據既往經驗，藥物的作用在不同人種和不同地域的人群中，沒有太大差別。特別是中國也參加了證實這些藥物效果的臨床試驗。如GLP-1受體激動劑對心血管保護作用的臨床試驗，證實SGLT2抑制劑類新藥對心血管、腎臟等保護作用的臨床試驗。
此外，國際指南針對體重指數超過32.5的亞裔糖尿病患者，推薦代謝手術進行治療。從當前的臨床證據來看，代謝手術可以明顯改善患者體重和緩解糖尿病，糖尿病藥物的使用量也可以減少或停止。此外，接受過代謝手術肥胖疾病患者的相關症狀，如呼吸睡眠暫停，關節炎，高尿酸，高血脂，脂肪肝等都可以明顯改善，發生心腦血管疾病的風險下降。在美國肥胖人群導致的心腦血管疾病越來越多，通過手術來減少心腦血管疾病的臨床試驗正在開展。
建立健康生活方式是系統工程
從醫學的角度說，加強高危人群是糖尿病前期人群的識別和干預，有助於降低發病風險，減少心腦血管疾病和死亡危險。當然，改變居民不良生活方式，促進人們健康生活方式的養成，是減少糖尿病疾病負擔的終極良策。健康生活方式既能預防糖尿病，還能預防心腦血管疾病和死亡。盡管有些藥物被證實對糖尿病的發生有延緩或預防作用，但是並沒有被證實對心腦血管疾病和死亡有改善作用，所以強調通過改善生活方式預防糖尿病更為重要。
更需要強調的是，減少高危人群不僅僅是醫學問題，而是一個系統性的社會問題。因為糖尿病前期主要與不良生活方式相關，但是如何改善，不僅需要個人積極踐行健康生活方式，更需要全社會多部門攜手，為人們提供容易形成良好生活方式的社會環境。比如過大的工作量、過長的通勤時間等都壓縮了人們可供支配的運動時間和精力。再比如優化城市設計，提供更便捷的運動場所等等都是需要探索的問題，而也這些也是源頭問題。
「健康中國2030」規劃綱要提出，到2030年要將大陸人均預期壽命將由2015年的76.34歲提高到79.0歲。減少糖尿病的早死率將對這個十分具有挑戰性的目標的做到做出重要貢獻。全球流行病學的數據顯示，由主要慢性非傳染性疾病（腫瘤、心血管疾病、糖尿病和慢性呼吸系統疾病）導致的過早死亡（定義為30歲~70歲間死亡），占人類過早死亡的80%左右，減少這些疾病所導致的過早死亡是提高人群預期壽命的主要途徑。
指南相關部分
心血管風險評估
➤糖尿病患者可疑心血管疾病，需要行靜息心電圖的檢測；
➤糖尿病患者行頸動脈及股動脈的超聲來檢查動脈硬化斑塊，以助評估心血管病風險；
➤糖尿病患者行冠脈CT來篩查CAD，評價鈣化積分，評價ABi踝肱指數；
➤不推薦通過頸動脈超聲及頸動脈中膜及內膜的厚度，預防CAD；
➤建議通過生活方式的干預，防治糖尿病前期發展為2型糖尿病。
文/健康報記者 王瀟雨
閱讀更多熱文
王辰院士講述「開學第一課」，祈學子成良醫！
編輯製作：王建影
喜歡就告訴我們您「在看」
本文經「原本」原創認證，作者健康報社有限公司，點擊「閱讀原文」或訪問yuanben.io查詢【1GPHHFR4】獲取授權