尋夢新聞LINE@每日推播熱門推薦文章，趣聞不漏接❤️
導讀
中華醫學會第二十二次全國神經病學學術會議在青島勝利召開，來自青島大學附屬醫院的謝安木教授結合國際最新指南對「帕金森病運動波動的臨床管理」進行了精彩地演講。
醫脈通整理報導，未經授權禁止轉載。
帕金森病Braak分期
從Braak的疾病進展（Braak分期）來看，當達到臨床中晚期（5.6期）時，病患會出現運動並發症和非運動症狀，例如：運動波動、劑末現象和」開-關」現象等；視幻覺、癡呆等精神症狀。
導致運動並發症的危險因素
➤ 疾病嚴重程度：疾病嚴重程度是導致運動並發症的一個重要危險因素，疾病越嚴重，越容易出現運動並發症。
➤ 病程：病程是異動症與劑末現象的獨立危險因素。
➤ 年齡：起病年齡早是發生異動症的獨立危險因素，起病年齡＜50歲是發生異動症及症狀波動的獨立危險因素。
➤ 左旋多巴劑量和治療時程：運動並發症的發生與左旋多巴治療存在相關性，而異動症的發生與左旋多巴日劑量相關。
➤ DA受體激動劑：短效DA及普拉克索等新型DA均可導致運動並發症的發生。
➤ 震顫：研究顯示震顫對DK具有獨立影像。
運動波動
運動並發症防治是PD治療的目標之一，運動波動是最常見的運動並發症。以下為運動波動常見類型：
1. 劑末現象（weaking off）
指在下一次預定劑量的抗帕金森藥物服用之前，出現可預測的一種或者多種帕金森病徵兆或症狀。
2. 開關現象（on-off phenomenon）
症狀在突然緩解開期「和加重」關期「間波動，開期常伴異動症，與服用左旋多巴時間、左旋多巴血藥濃度無關，較難處理。
3. 開期延遲
左旋多巴對症狀不能完全控制及左旋多巴起效時間晚，造成左旋多巴有效時間減少，還有可能出現無」開期「現象。
4. 凍結現象（freezing phenomenon）
表現為起始運動的短暫困難或盡管有步行的意圖，前進明顯減少，持續數秒至數十分鐘。
5. 急性運動不能
➤急性運動不能是帕金森病的突然加重，其特徵是持續數天的無運動狀態，抗帕金森藥物治療效果不佳；
➤這種現象不同於「劑末現象」和不可預測的「關」期，有時可能發生在之前未接受過左旋多巴治療的患者中；急性運動不可能誘發系統性感染或其他可能導致帕金森症突然惡化的並發症，會產生嚴重後果，有時需要住院才能糾正根本原因。
早期識別運動並發症
因為劑末現象（療效減退）通常為運動並發症的首發症狀，因此早期識別運動並發症尤為重要。由於每個患者的劑末現象症狀體征各不相同，難以被識別，通常症狀較突出或致殘時才開始治療。此外，傳統的評估量表較劑末現象調查問卷的準確性差。
WQQ-9（wearing-off questionnaire-9）匯集9種最為重要的PD臨床篩查，運動障礙學會（MDS）推薦其可用於PD患者劑末現象的診斷篩查：震顫（如手、臂、腿等）；任何動作遲緩（如步行、進食、穿衣等）；情緒變化；身體任何部位的僵硬；疼痛/酸痛；靈活性減退（如系扣、書寫困難等）；思維混亂/遲鈍；驚恐發作、焦慮；肌痙攣（如臂、腿、足等）。如果有一項以上症狀出現，並在下次服藥後得到改善或消失，則說明「劑末現象已經存在」。
預防、延緩症狀波動的治療
2018 MDS國外權威指南對帕金森運動波動治療的循證醫學建議：左旋多巴劑量調整或聯用多巴胺受體激動劑、MAO-B抑制劑、COMT抑制劑（臨床有效）。
依據2018國際帕金森與運動障礙學會循證綜述：帕金森運動症狀治療的最新進展，循症建議進行預防延緩症狀波動的治療以及採用多巴胺能藥物治療症狀波動（見下圖）。
根據並發症制定特異性治療方案
-
劑末現象（weaking off）
（1） 飲食及胃腸環境調整
➤給藥時避免蛋白質飲食或空腹服藥，餐前30至60分鐘或餐後60至90分鐘用藥；
➤根除幽門螺桿菌可改善PD患者左旋多巴吸收、降低運動波動；
➤PD患者患小腸細菌過度生長（SIBO）的幾率高於正常人，並且SIBO可能干擾左旋多巴吸收並導致運動波動。
（2） 對左旋多巴劑量和間隔進行調整
➤對於低劑量服用左旋多巴（＜200mg）並且沒有副作用的患者，最初可以通過增加左旋多巴的劑量來控制「劑末現象」；
➤對於晚期PD者，當出現峰值劑量運動障礙時，可縮短用藥間隔，增加給藥次數，同時減少用藥劑量（即較小但更頻繁的劑量）。這種策略可能需要在一天結束時再次用藥，特別是計劃在晚上活動的患者；
➤標準片改控釋片，劑量增加20-30％（C-ANN，B-NICE）：延長L-dopa作用時間；早期、夜間。
（3） 輔助性多巴胺能治療
當左旋多巴「劑末現象」的作用不明顯時，可加用多巴胺受體激動劑，COMT抑制劑，MAOB期劑縮短「關」期；一次添加一種輔助藥物，從最低有效劑量開始（劑量滴定）可以幫助減少多巴胺能副作用輔助藥物的應用可能加重運動以及多巴胺能副作用（例如，體位性低血壓，衝動控制障礙），應根據患者、疾病和藥物的特徵進行個體化選擇。
多巴受體激動劑一普拉克素、羅匹尼羅、羅替高汀；左旋多巴的劑量應相應降低或調整；多巴膠受體激動劑聯合左旋多巴應於65歲以上的患者應用；COMTOE抑制劑：恩他卡朋較安全，為首選；托卡朋與暴發性肝毒性有關，不推薦；方案中加入COMT抑制劑制時，左多巴胺劑量應減少10%至30%，以免加劇峰值劑量運動障礙和其他多巴胺能副作用。
（4） 設備輔助和手術治療
深部腦刺激（DBS）對原發性PD；服用復方左旋多巴曾有良好療效明顯下降或出現嚴重症狀波動，影響生活，但此法不適用於患有癡呆和嚴重精神疾病的患者；設備輔助方面，通過經脾胃空腸造口微泵連續泵入左旋多巴-卡比多巴腸凝膠及微泵持續皮下輸註阿樸嗎啡也有一定效果。
2. 開關現象（on-off phenomenon）
（1）開關現象處理較難，可嘗試口服多巴胺受體激動劑，微泵持續注射L-dopa甲酯、乙酯或多巴胺受體激動劑，或者加入COMT抑制劑；調整蛋白飲食；手術治療，如DBS。
（2）當出現不可預測的關期，則必須按需治療，做皮下注射阿撲嗎啡或吸入左旋多巴進行處理，對突然出現的關期、早晨關期狀態、以及縮短預定左旋多巴劑量之間劑末現象有效，已於2018年12月被FDA品準用於治療關期。
3. 無開現象/開期延遲（Failure of the 「on」 reponse）
（1）進行飲食調整，給藥時避免蛋白質飲食或空腹服藥；治療胃輕癱和便秘：促動力藥物胃復安會惡化帕金森病症狀；嗎丁啉不會加重帕金森病症狀。
（2）調整給藥方案：如果可預測，通常在「開」期失敗前一小時加入一劑左旋多巴；減少關期時間，同「劑末現象」治療。
4. 凍結現象（freezing phenomenon）
（1）左旋多巴反應性凍結發生在劑末現象的關期，通常可縮短左旋多巴劑量間隔或增加左旋多巴劑量以避免關期發作；加用多巴胺受體激動劑效果差，甚至可能加重凍結現象；
（2）當凍結現象發生DBS敏感運動波動時，可選擇DBS治療；在開啟發生的凍結現象對任何治療方式反應都很差，包括抗帕金森藥物和輔助及手術治療。
小結
➤ 運動並發症防治是PD治的目標之一，運動波動是最常見的運動並發症；
➤ 帕金森病病程運動波動的主要原因，綜合治療是治療的重要措施；
➤ 劑末現象通常為首發運動並發症，了解劑末現象有助於早期識別PD患者的運動並發症；
➤ 左旋多巴添加多巴胺受體激動劑、COMT抑制劑、MAO-B抑制劑治療，可有效治療帕金森病運動波動，手術也是較好的手段。