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本臨床實踐更新的目的是明確原發性硬化性膽管炎（PSC）患者肝膽腫瘤（包括膽管癌、膽囊癌和肝細胞癌）監測的關鍵原則。
推薦意見一覽
▲ 推薦意見1：無論PSC患者的疾病分期如何，都應考慮對其進行膽管癌和膽囊癌的監測，特別是在確診後的第一年，以及合併潰瘍性結腸炎者或年齡較大的患者。
▲ 推薦意見2：對膽管癌和膽囊癌的監測應包括每6-12個月進行一次超聲、計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）檢查，同時使用或不使用糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）檢測。
▲ 推薦意見3：內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）引導下的膽管細胞刷檢不應常規用於PSC患者膽管癌的監測。
▲ 推薦意見4：對於臨床症狀惡化、膽汁淤積惡化、或膽管嚴重狹窄的PSC患者，應通過ERCP膽管刷檢聯合或不聯合熒光原位雜交（FISH）分析和/或膽管窺鏡篩查膽管癌。
▲ 推薦意見5：考慮到如果病變是膽管癌，會有腫瘤播散的風險，因此，對於考慮肝移植的PSC患者，應在門周膽管狹窄部位謹慎使用細針抽吸活檢。
▲ 推薦意見6：對膽管癌的監測不應在小膽管型PSC患者或年齡小於20歲的患者中進行。
▲ 推薦意見7：對於有膽囊息肉的PSC患者，應基於息肉的大小和增長速度、患者的臨床狀況來決定是否實施膽囊切除術，注意膽囊息肉增加大於8 mm罹患膽囊癌的風險會增加。
▲ 推薦意見8：肝硬化PSC患者肝細胞癌的監測應包括每6個月1次的超聲、CT或MRI檢查，同時使用或不使用甲胎蛋白檢測。
膽管癌監測的效果如何？
▲ 推薦意見1：無論PSC患者的疾病分期如何，都應考慮對其進行膽管癌和膽囊癌的監測，特別是在確診後的第一年，以及合併潰瘍性結腸炎者或年齡較大的患者。
膽管癌是PSC患者的最常見死亡原因。發病率為每年0.6%-1.5%，患病率為6%-13%，終身風險高達20%。對大量PSC患者調查分析發現，與未定期監測的患者相比，定期監測者的5年生存率更高（20% vs. 68%；P＜0.0061）。目前，歐洲肝臟研究協會（EASL）的臨床指南建議，使用膽道細胞刷檢測到膽道結構異常可作為肝移植的指征。
監測手段包括超聲、MRI/磁共振胰膽管造影（MRCP）、CT、膽管造影或ERCP等影像學檢查。血清學篩查手段有限。CA 19-9是膽管癌最常見的血清學標誌物，其局限性包括：（1）靈敏度和特異度會根據cut-off值而改變。當cut-off值為129u /mL時，CA 19-9檢測的靈敏度達78%，特異度達98%；而cut-off值為20 U/mL時，特異度變成了67%。（2）在CA19-9水平升高的PSC患者中，高達三分之一的患者可能沒有膽管癌。（3）CA19-9的表達需要Lewis血型抗原的存在，而一般人群中多達10%者缺乏這種抗原。
影像學檢測的優點是無創性，但單獨使用時，靈敏度或特異度不夠理想：超聲的靈敏度為57%，特異度為94%；MRI/MRCP的靈敏度為89%，特異度為75%；ERCP的靈敏度為91%，特異度為66%。影像學聯合血清腫瘤標誌物可提高靈敏度：MRI/MRCP + CA 19-9（cut-off值：20 U/mL；下同）的靈敏度為100%，特異度為38%；US + CA 19-9的靈敏度為91%，特異度為62%。由於更多地暴露在輻射下，CT較少被使用。
ERCP + CA19-9診斷膽管癌的靈敏度達100%，但特異度較低，僅為43%，並且有胰腺炎、膽管炎、出血和住院的風險，不應作為常規監測手段。
▲ 推薦意見2：對膽管癌和膽囊癌的監測應包括每6-12個月進行一次超聲、CT或MRI檢查，同時使用或不使用CA 19-9檢測。
▲ 推薦意見3：內鏡下ERCP引導下的膽管細胞刷檢不應常規用於PSC患者膽管癌的監測。
篩查PSC患者膽管癌的合理方法是每6-12個月使用超聲或MRI/MRCP聯合CA19-9對膽道進行評估。由於MRI對膽管癌的診斷靈敏度優於超聲，因此MRI是許多專家首選的膽管癌監測手段。
▲ 推薦意見4：對於臨床症狀惡化、膽汁淤積惡化、或膽管嚴重狹窄的PSC患者，應通過ERCP膽管刷檢聯合或FISH分析和/或膽管窺鏡篩查膽管癌。
當發現膽道嚴重狹窄、腫塊占位，或在監測中發現CA 19-9水平升高時——尤其是在確診後的第一年，應使用ERCP膽管刷檢、活檢和FISH，以作進一步評估。膽道狹窄通常指膽總管和左、右肝管匯合處的狹窄，且嚴重狹窄的定義為膽總管直徑≤1.5 mm，和/或左、右肝管匯合處2公分以內的肝管直徑≤1.0 mm。值得注意的是，在6.2-9.8年的隨訪期間，6.2%-26.3%的膽道嚴重狹窄的PSC患者被診斷為膽管癌。
膽道細胞刷檢安全可靠，特異性強（84%-89%），但缺乏敏感性（8%-100%）。最近的一項meta分析發現，膽道細胞刷檢的靈敏度為43%，特異度為97%。FISH可提高膽道細胞刷檢的靈敏度，對膽管癌診斷的總靈敏度為64%-68%，特異度為70%-94%。
（未完待續：特殊人群膽管癌的檢測，膽囊癌和肝細胞癌的檢測）
醫脈通編譯自：Christopher LB, Joseph KL, Keith DL. AGA Clinical Practice Update on Surveillance for Hepatobiliary Cancers in Patients With Primary Sclerosing Cholangitis: Expert Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2019;17:2416–2422.