AGA臨床實踐更新:PSC患者的肝膽腫瘤監測(上)|指南共識

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AGA臨床實踐更新:PSC患者的肝膽腫瘤監測(上)|指南共識 健康 第1張

本臨床實踐更新的目的是明確原發性硬化性膽管炎(PSC)患者肝膽腫瘤(包括膽管癌、膽囊癌和肝細胞癌)監測的關鍵原則。

推薦意見一覽

▲ 推薦意見1:無論PSC患者的疾病分期如何,都應考慮對其進行膽管癌和膽囊癌的監測,特別是在確診後的第一年,以及合併潰瘍性結腸炎者或年齡較大的患者。

▲ 推薦意見2:對膽管癌和膽囊癌的監測應包括每6-12個月進行一次超聲、計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)檢查,同時使用或不使用糖類抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9,CA19-9)檢測。

▲ 推薦意見3:內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)引導下的膽管細胞刷檢不應常規用於PSC患者膽管癌的監測。

▲ 推薦意見4:對於臨床症狀惡化、膽汁淤積惡化、或膽管嚴重狹窄的PSC患者,應通過ERCP膽管刷檢聯合或不聯合熒光原位雜交(FISH)分析和/或膽管窺鏡篩查膽管癌。

▲ 推薦意見5:考慮到如果病變是膽管癌,會有腫瘤播散的風險,因此,對於考慮肝移植的PSC患者,應在門周膽管狹窄部位謹慎使用細針抽吸活檢。

▲ 推薦意見6:對膽管癌的監測不應在小膽管型PSC患者或年齡小於20歲的患者中進行。

▲ 推薦意見7:對於有膽囊息肉的PSC患者,應基於息肉的大小和增長速度、患者的臨床狀況來決定是否實施膽囊切除術,注意膽囊息肉增加大於8 mm罹患膽囊癌的風險會增加。

▲ 推薦意見8:肝硬化PSC患者肝細胞癌的監測應包括每6個月1次的超聲、CT或MRI檢查,同時使用或不使用甲胎蛋白檢測。

膽管癌監測的效果如何?

▲ 推薦意見1:無論PSC患者的疾病分期如何,都應考慮對其進行膽管癌和膽囊癌的監測,特別是在確診後的第一年,以及合併潰瘍性結腸炎者或年齡較大的患者。

膽管癌是PSC患者的最常見死亡原因。發病率為每年0.6%-1.5%,患病率為6%-13%,終身風險高達20%。對大量PSC患者調查分析發現,與未定期監測的患者相比,定期監測者的5年生存率更高(20% vs. 68%;P<0.0061)。目前,歐洲肝臟研究協會(EASL)的臨床指南建議,使用膽道細胞刷檢測到膽道結構異常可作為肝移植的指征。

監測手段包括超聲、MRI/磁共振胰膽管造影(MRCP)、CT、膽管造影或ERCP等影像學檢查。血清學篩查手段有限。CA 19-9是膽管癌最常見的血清學標誌物,其局限性包括:(1)靈敏度和特異度會根據cut-off值而改變。當cut-off值為129u /mL時,CA 19-9檢測的靈敏度達78%,特異度達98%;而cut-off值為20 U/mL時,特異度變成了67%。(2)在CA19-9水平升高的PSC患者中,高達三分之一的患者可能沒有膽管癌。(3)CA19-9的表達需要Lewis血型抗原的存在,而一般人群中多達10%者缺乏這種抗原。

影像學檢測的優點是無創性,但單獨使用時,靈敏度或特異度不夠理想:超聲的靈敏度為57%,特異度為94%;MRI/MRCP的靈敏度為89%,特異度為75%;ERCP的靈敏度為91%,特異度為66%。影像學聯合血清腫瘤標誌物可提高靈敏度:MRI/MRCP + CA 19-9(cut-off值:20 U/mL;下同)的靈敏度為100%,特異度為38%;US + CA 19-9的靈敏度為91%,特異度為62%。由於更多地暴露在輻射下,CT較少被使用。

ERCP + CA19-9診斷膽管癌的靈敏度達100%,但特異度較低,僅為43%,並且有胰腺炎、膽管炎、出血和住院的風險,不應作為常規監測手段。

▲ 推薦意見2:對膽管癌和膽囊癌的監測應包括每6-12個月進行一次超聲、CT或MRI檢查,同時使用或不使用CA 19-9檢測。

▲ 推薦意見3:內鏡下ERCP引導下的膽管細胞刷檢不應常規用於PSC患者膽管癌的監測。

篩查PSC患者膽管癌的合理方法是每6-12個月使用超聲或MRI/MRCP聯合CA19-9對膽道進行評估。由於MRI對膽管癌的診斷靈敏度優於超聲,因此MRI是許多專家首選的膽管癌監測手段。

▲ 推薦意見4:對於臨床症狀惡化、膽汁淤積惡化、或膽管嚴重狹窄的PSC患者,應通過ERCP膽管刷檢聯合或FISH分析和/或膽管窺鏡篩查膽管癌。

當發現膽道嚴重狹窄、腫塊占位,或在監測中發現CA 19-9水平升高時——尤其是在確診後的第一年,應使用ERCP膽管刷檢、活檢和FISH,以作進一步評估。膽道狹窄通常指膽總管和左、右肝管匯合處的狹窄,且嚴重狹窄的定義為膽總管直徑≤1.5 mm,和/或左、右肝管匯合處2公分以內的肝管直徑≤1.0 mm。值得注意的是,在6.2-9.8年的隨訪期間,6.2%-26.3%的膽道嚴重狹窄的PSC患者被診斷為膽管癌。

膽道細胞刷檢安全可靠,特異性強(84%-89%),但缺乏敏感性(8%-100%)。最近的一項meta分析發現,膽道細胞刷檢的靈敏度為43%,特異度為97%。FISH可提高膽道細胞刷檢的靈敏度,對膽管癌診斷的總靈敏度為64%-68%,特異度為70%-94%。

(未完待續:特殊人群膽管癌的檢測,膽囊癌和肝細胞癌的檢測)

醫脈通編譯自:Christopher LB, Joseph KL, Keith DL. AGA Clinical Practice Update on Surveillance for Hepatobiliary Cancers in Patients With Primary Sclerosing Cholangitis: Expert Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2019;17:2416–2422.

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