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導讀
孩子正常出生，5天後死亡，死亡原因是枕骨骨折，還是肺部感染？
來源：醫脈通
作者：劉嚴 清華大學玉泉醫院
本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。
案件回顧
四川的黃女士在當地某三甲醫院產科順產一男嬰，新生兒出生時羊水清亮、無污染，無臍帶繞頸，胎盤無異常，新生兒評分均10分。出生6小時後，新生兒科醫生發現新生兒枕部有波動感血腫，後轉入新生兒科，病歷顯示：初步診斷為頭顱血腫、新生兒顱內出血？新生兒肺炎？新生兒敗血症？宮內感染？
由於CT機故障，患兒沒有拍片檢查，醫生告知患兒有肺炎症狀。患兒在出生第5天死亡，根據司法鑒定所出具的屍檢報告，患兒系顱腦損傷、間質性肺炎、腦膜炎、急性氣管支氣管炎、腦出血、氣胸等，導致多器官功能衰竭死亡。其中，對於顱腦損傷，描述為「枕部硬腦膜下出血，蛛網膜下腔出血，枕骨骨折，頂枕部頭皮下出血，左側顳肌出血；腦水腫」。
黃女士質疑醫院存在產科護士在給新生兒洗澡時造成嚴重枕骨骨折，未對患兒顱內出血、腦水腫進行CT檢查等情況。
醫方指出在整個分娩及觀察過程中，新生兒一直未離開過產房及產婦的視線，新生兒也未出現過任何跌落、撞擊等外部傷害狀況。醫方認為，患兒死亡的原因系新生兒重症肺炎並發氣胸、肺出血、消化道出血及多器官功能衰竭導致，不考慮系枕骨骨折、枕部硬膜下血腫、蛛網膜下腔出血等顱腦損傷導致。醫院出具的死亡原因與屍檢結果一致，診療符合醫療規範，醫院不存在故意傷害。
當地醫學會對本案進行了醫療事故技術鑒定，《醫療事故技術鑒定書》指出雖然院方對「枕骨骨折，硬膜下血腫」存在漏診，但患兒的枕骨骨折及硬膜下血腫和最終死亡無因果關係。鑒定書還指出，根據現有資料，患兒枕骨骨折及硬膜下出血可能系多因素造成，產傷（有急產史、患兒凝血功能障礙）、外傷（醫患雙方均無確切證據提供）。
最終，醫方支持患方依法訴訟，希望依法去解決。
事故鑒定和過錯鑒定，有何區別？
關注《醫眼看法》欄目的脈友應該會注意到，欄目里面介紹的案件很少提及醫療事故鑒定。原因很簡單，就是醫療事故鑒定在北京應用的不是很多，特別是涉及訴訟案件，基本上都是過錯鑒定。那麼，兩者有什麼區別呢？
1.事故鑒定
醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規範、常規，過失造成患者人身損害的事故。
根據對患者人身造成的損害程度，醫療事故分為四級。
表1 醫療事故分級
醫療事故的處理依據的是《醫療事故處理條例》（2002年9月1日起施行），其中指出醫療事故的判定依賴於醫療事故技術鑒定，鑒定由醫學會來組織實施。醫學會包括各地區醫學會以及省級醫學會，醫療事故的判定採用2次評定制度，即經過1次評定後，如果對評定結果不滿意，則可以申請上級醫學會進行第2次評定，第2次評定的結果為最終結果。鑒定專家從專家庫中抽取，基本上都是當地三甲醫院的專家。
鑒定結論的內容包括醫療行為是否違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規範、常規；醫療過失行為與人身損害後果之間是否存在因果關係；醫療過失行為在醫療事故損害後果中的責任程度；醫療事故等級；對醫療事故患者的醫療護理醫學建議。
醫療事故中醫療過失行為責任程度分為：
（一）完全責任，指醫療事故損害後果完全由醫療過失行為造成。
（二）主要責任，指醫療事故損害後果主要由醫療過失行為造成，其他因素起次要作用。
（三）次要責任，指醫療事故損害後果主要由其他因素造成，醫療過失行為起次要作用。
（四）輕微責任，指醫療事故損害後果絕大部分由其他因素造成，醫療過失行為起輕微作用。
由於醫學會的醫療事故技術鑒定委員會是下設在衛生行政部門的一個組織，鑒定專家多是醫療機構的專家，由此引發老百姓所謂「老子鑒定兒子」、「暗箱操作」等議論。
2.過錯鑒定
醫療事故技術鑒定在相當一段時間內可算是大行其道，但由於醫療事故認定比例低，普遍被患方認定為不公平。直到2009年，《侵權責任法》隆重推出，其中第七章對醫療損害責任進行了明確的規定，第五十四條指出：患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。
有了這第五十四條作為依據，只要存在過錯，又造成了損害，就按照過錯比例賠償，至於屬不屬於醫療事故，根本不要緊。
醫療過錯司法鑒定的組織實施機構是司法局認證授權的司法鑒定機構，鑒定人是具有資質的法醫，此鑒定實行鑒定人負責制。醫學會也可以開展醫療過錯司法鑒定，部分城市高院規定醫療損害責任糾紛案件必須在醫學會進行醫療過錯司法鑒定（不包括北京）。
由於司法鑒定機構隸屬於司法局，鑒定人是法醫而非臨床專家，最終出具的鑒定意見有鑒定人簽名，並且承擔責任，因此被患方認為要比醫學會的醫療事故技術鑒定要公平、公正得多。
從法律上看司法鑒定與醫療事故技術鑒定都是證據的一種，都應經法庭質證，不存在誰的效力高於誰。但在司法實踐中，司法鑒定和醫療事故技術鑒定結論不一致時，法院往往采納司法鑒定而不采納醫療事故技術鑒定。
案件解讀
關於本案醫療事故技術鑒定的結論，雖然不知道具體的診療過程，但是單從枕骨骨折、顱內出血來看，肯定會讓家屬不認同。
出生時評分均為10分的孩子，最終卻死亡了！宮內窘迫是怎麼診斷的？產傷導致的骨折是允許的？肺部感染是患兒死亡的主要原因？家屬可能會有很多疑問。
接下來，這個案件將要走司法流程，最後醫方能不能勝訴，至今是個謎！
各位醫界朋友，大家是如何看待這個案例，猜想會是怎樣的結局？歡迎留言，大家一起討論……
顧問律師：
梁雨，畢業於中國政法大學法學專業，現任北京仁創律師事務所主任。梁雨醫療法律專業團隊長期從事醫事法學研究及實務，有豐富的醫療法律從業經驗。
本文案例來源：
https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_4772658
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