這些關於HIV感染實驗室檢測的迷思，你需要知道

作者：達醫曉護

網路上曾流傳有這樣一篇熱文，作者將某寶上HIV快檢試紙底下的買家留言整理出來，其中體現的留言者擔心感染的恐懼、懊惱以及排除感染後的解脫，呈現了一場關乎生死的特殊「買家秀」。留言者因為各種原因懷疑感染HIV，但又不想去醫院或者疾控進行檢查，於是從網上購買HIV快檢試紙，自行在家中檢測，通過簡單地閱讀「一條杠」還是「兩條杠」來判斷自己的感染狀態。為了解決普通HIV抗體檢測試紙所存在的窗口期過長的問題，近年來HIV
RNA乃至HIV DNA等價格昂貴的核酸檢測也開始進入市場。誠然，隨著科學技術的發展，HIV的檢測已經變得十分便捷和方便，但並不意味著HIV感染的診斷就如此簡單和隨意。

要明確一個人是否感染了HIV，在實驗室中，我們至少有五種辦法：

1）通過電子顯微鏡直接觀測到奈米級的病毒顆粒；

2）使用淋巴細胞懸液培養和鑒定出HIV；

3）檢測到病毒抗原；

4）檢測到機體針對HIV產生的特異性免疫反應，比如抗體；

5）檢測到並成功擴增HIV的遺傳物質，即核酸。

前兩種辦法的技術要求和成本太高，難以作為常規檢查手段推廣，所以目前臨床診斷HIV感染，主要還是通過血清學的方式，即檢測機體內是否存在HIV特異的抗原和抗體，而HIV核酸檢測主要用於抗病毒治療效果的監測和耐藥評估。

雖然快檢試紙也可以針對性的檢查HIV的抗原和抗體，但並不是只要出現了「兩條杠」，我們就能說這個人得了愛滋的。通過血清學檢查診斷 HIV是很慎重的-，包括篩查和補充（確證）試驗兩個環節。篩查試驗主要對樣本裡的HIV-1/2特異性抗體和HIV-1
p24抗原進行免疫分析，排除窗口期後，篩查試驗結果陰性無需進一步檢測。若初篩陽性，則需用原有試劑和另一種試劑進行重復檢測，如均呈陰性反應，就報告HIV抗體陰性。如有一種或兩種試劑呈陽性反應，就需要進一步行補充試驗去檢測HIV特異性抗體條帶。若無條帶產生，則報告HIV-1/2抗體陰性，若有條帶出現但不滿足診斷條件則報告不確定，可進一步行核酸檢測明確或隨訪。出現條帶滿足陽性診斷者則確診HIV感染，出具HIV-1/2抗體陽性確證報告。

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圖1：美國CDC使用的HIV感染診斷流程圖

由此可見，HIV感染的實驗室診斷是十分嚴肅和謹慎的。為了重申HIV感染實驗室診斷的嚴肅性，國內著名愛滋病專家、上海市公共衛生臨床中心的盧洪洲教授以及美國微生物學院院士、美國康奈爾大學斯隆-凱特琳腫瘤紀念醫院(Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)湯一葦教授在國際著名期刊Emerging Microbes &
Infections（EMI，2018年影響因子6.212）上合著文章，從專業和嚴謹的角度出發，對近年來HIV感染實驗室診斷的幾個主要迷思進行了闡釋。

迷思一：核酸擴增檢測（Nucleic acid amplification，NAA）陽性可診斷HIV感染

通過PCR或者其他體外經酶介導核酸擴增技術可對感染者體內的HIV-1
核酸進行定性或者定量檢測。這對於評估HIV感染病情，了解HIV在體內的復制情況，進行耐藥檢測都很重要，但NAA檢測並不能夠取代血清學檢測，成為診斷HIV感染的金標準。聯合P24抗原和HIV-1/2抗體在內的四代免疫分析能夠快速和靈敏的提供可靠的檢測結果。僅在某些特殊情況下，當我們沒有辦法通過檢測患者體內的HIV相幹抗原和抗體來明確診斷時，需行NAA檢測來協助診斷。比如，HIV感染者母親所生新生兒體內可能攜帶有來自母親的HIV抗體，進行血清學檢測可呈假陽性結果，此時進行核酸檢測可幫助早期明確患兒感染狀態。

錯誤的應用NAA檢測來診斷HIV感染容易導致誤診，特別是在接受了使用慢病毒載體進行基因治療的人群中，NAA檢測可成假陽性。Laetsch
等人報導了四例曾接受基因藥物tisagenlecleucel（CAR-T技術）治療的患者，其HIV血清學檢測在基因治療前均呈陰性，但在經過CAR-T治療後，NAA檢測（羅氏公司）結果提示HIV核酸陽性，使用其他公司的NAA檢測和抗原檢測確認未發生HIV感染，且未檢測到具有復制能力的慢病毒，說明之前的NAA檢測結果為假陽性。

這些案例報導提示我們，當使用NAA檢測來診斷HIV感染時，由於假陽性的存在，檢測結果需要慎重解讀，特別是對於那些感染風險很低的人群。

迷思二：HIV抗體快速檢測可用於HIV感染的早期診斷

經典的HIV血清學檢測需要采血，且因為要對血樣進行處理，無法立即獲得檢測結果。在一些特殊情況下，比如緊急外科操作或者孕婦急產過程時，需立即知曉病患的HIV感染狀態，HIV抗體快速檢測能夠滿足相應的臨床需求。HIV抗體快速檢測通常可在20-30分鐘之內完成，因而也適合在初級醫療門診中開展用於HIV相幹檢測和咨詢。另外，HIV抗體自測快檢包的推廣利於提高全球範圍內的HIV檢測率。市面上還有只需采集口腔分泌液，無需采血，即可完成檢測的快檢方式，受到患者歡迎。

不過，快檢的「快」只是表示檢測結果可以很快得出，並不能夠幫助HIV感染的早期診斷。事實上，相較於傳統經典的醫院采血檢測，大部分快檢試紙靈敏度和特異度都欠佳，容易造成誤診和漏診。因而，為了達到準確早期診斷HIV感染的目的，HIV抗體快速檢測呈陽性的個體，依然需要接受聯合抗原抗體檢測，經過正規的HIV感染診斷流程來確認感染與否。

迷思三：HIV感染早期主要依靠CCR5受體，因而無需進行嗜性檢測

HIV的宿主細胞主要是CD4+T淋巴細胞和單核巨噬細胞。HIV入侵靶細胞必須借由病毒包膜上的Gp120與宿主細胞膜上的CD4表面受體結合，除此之外，還需要輔助受體即趨化因子受體 CCR5、CCR3或 CXCR4的參與。嗜性指的是HIV使用不通輔助受體入侵靶細胞的能力。根據使用輔助受體的不同，HIV可分為使用
CCR5的R5病毒和使用CXCR4的X4病毒，同時還使用這兩種受體R5/X4病毒。R5嗜性病毒株出現在感染的早期和無症狀期，主要感染單核巨噬細胞，隨著疾病的進展， X4病毒株逐漸增加，主要感染和破壞CD4+T淋巴細胞。

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圖2：不同嗜性的HIV-1 病毒株

借由不同輔助受體感染宿主細胞

輔助受體可以作為新型抗病毒藥物的作用靶點，2007年美國FDA已經批準第一個CCR5拮抗劑馬拉維羅（maraviroc）作為感染 R5
嗜性毒株經治患者的治療藥物。如果患者需要使用馬拉維羅，則必須進行病毒嗜性檢測，因為，如果患者體內主要是X4嗜性病毒，服用馬拉維羅這種專門針對CCR5的抗病毒藥物就不會起到什麼效果。除了在應用馬拉維羅前必須進行病毒嗜性檢測，治療過程中，當考慮馬拉維羅耐藥時也需進行嗜性檢測，因為耐藥突變可使病毒像X4嗜性轉變。

2018年11月，中國科學家賀建奎在第二屆人類基因編輯國際峰會召開前宣布，一對基因編輯雙胞胎女孩最近在中國健康誕生。賀建奎對這對雙胞胎女孩的胚胎進行了基因編輯，修改了其CCR5基因，以期達到免疫HIV感染的目的。但是，賀建奎可能不清楚的是，HIV還可以通過CXCR4作為輔助受體入侵宿主細胞，即使患者感染的是R5嗜性病毒，也不是所有病毒都只用CCR5輔助受體達到入侵靶細胞的目的。因而賀建奎想通過修改胚胎的CCR5基因來達到免疫HIV感染的目的是行不通的。

對這些錯誤的迷思進行糾正，運用技術手段時保有對科學的敬畏，才能提供準確有價值的診斷和治療資訊。

作者：上海市復旦大學附屬公共衛生臨床中心

林逸驍，盧洪洲

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