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文·陳立艷
（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院感染二科）
慢性乙型肝炎（CHB）
《世界衛生組織乙型肝炎防治指南》強烈推薦所有符合治療適應證的成年人、青少年和年齡≥12 歲的兒童優先選擇高耐藥屏障的核苷和核苷酸類藥物(NAs): 替諾福韋酯(TDF)或恩替卡韋(ETV)進行抗病毒治療，年齡在 2～11歲的兒童推薦使用ETV進行抗病毒治療；不推薦使用低耐藥屏障的NAs，包括拉米夫定（LAM) 、阿德福韋酯(ADV)和替比夫定(LdT)。
TDF和ETV具有高效性，可使HBeAg陽性或陰性的CHB患者迅速獲得HBV DNA低於檢測下限和ALT正常的應答，既能從組織學上改善肝纖維化，也能改善失代償肝硬化的臨床轉歸；TDF和ETV具有高耐藥屏障，長期治療(5年)的耐藥發生率非常低。多個臨床大數據迅速顯示，ADV 5年的耐藥發生率為20%，ETV 5年耐藥發生率為1.2%。
雖然多數乙肝防治指南推薦的CHB初治患者一線NAs為低耐藥屏障的TDF和ETV，但是由於我們國家多方面因素導致仍有許多患者初治時選擇了ADV，針對這部分患者的藥物調整，是發生了耐藥再調整，還是沒有發生耐藥之前就及時進行調整？既往乙型肝炎防治指南認為一經確定發生病毒耐藥，應及早開始耐藥後挽救治療，對於LAM耐藥者可加用ADV或換用TDF，對於ADV耐藥者可加用LAM、LdT、ETV或換用TDF，對於LdT耐藥者可加用ADV或換用TDF，對於ETV耐藥者可加用TDF或ADV。
而WHO乙型肝炎防治指南則提出若CHB患者可疑或確診對LAM、ETV、ADV或LdT中任何一種抗病毒藥耐藥，均推薦換用TDF；對ADV耐藥的也可考慮換用ETV。但目前的許多研究證明，多數ETV耐藥的發生是因為患者先前出現LAM或ADV耐藥引起的，因此有部分專家提出在ADV發生耐藥之前就應該進行藥物調整，調整為高耐藥屏障的ETV或TDF。
現有藥物難以達到治愈慢性乙型肝炎的目標，大多數患者需要長期甚至終生治療，因而面臨耐藥及停藥復發等問題。現實中初治患者和治療失敗患者的藥物選擇，停藥患者重新治療的藥物選擇都是我們面臨的問題和巨大挑戰。因此規範醫療行為，高效合理利用有限的醫療資源，給患者帶來最大的臨床獲益是我們每一位肝病醫生的職責所在，讓世界衛生組織（WHO）提出的到2030年消除肝炎危害的目標成為現實。
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