80歲慢阻肺患者突發胸痛，原因為何？

此病例診斷難點包括難以診斷的疾病，其中一些不是很重要。

病例背景

患者男，80歲，因右側胸痛2天就診於急診。胸痛突然發作，持續不斷，咳嗽和深吸氣時加劇。患者報告基線時有繼發於支氣管擴張的氣促，慢阻肺和美國紐約心臟病協會(NYHA)分級Ⅲ級的充血性心力衰竭。自疼痛發作以來，呼吸困難未惡化。

患者1周前咳嗽惡化，伴有褐色痰，低熱（37.2°-37.7°C）。服用環丙沙星，症狀恢復至基線狀態。未使用支氣管舒張劑，因其報告稱藥物「難以忍受」。每日進行兩次體位引流，每日服用愈創甘油醚4次。否認發熱、寒戰或咯血。

無肺結核暴露史。否認下肢腫脹或小腿疼痛，但在入院前4個月內有深靜脈血栓形成和肺栓塞病史，服用法華林。無吸煙史、無職業暴露史。家人無肺部疾病。

體格檢查

入院時的生命體征：T 36.8°C，HR 93次/分，BP 170/90 mm Hg，RR 26次/分，SpO2 93％。頭頸部、中樞神經系統和腹部檢查正常。無頸靜脈擴張或外周水腫。雙肺聞及散在的幹囉音，基底濕囉音。心前區聞及3/6級收縮期雜音。無下肢腫脹，消退無壓痛。

除了白細胞計數為14.3×103 /μL外，其餘血常規正常。INR為2.7，腦鈉尿肽（BNP）和心臟酶結果正常。胸片示雙側氣腔性疾病，右肺下葉結節，和心臟肥大。CT掃描如圖1。

根據CT掃描，患者最可能的診斷是？

A.異物

B.肺栓塞

C.氣胸

D.縱隔大腫塊

答案：C

討論

患者CT示右側氣胸。此外，還有一個左側肺動脈血栓和一個可疑的左下葉結節（未顯示）。雙側下肢超聲顯示深靜脈血栓形成陰性。

氣體進入胸膜腔，造成積氣狀態，稱為氣胸。可以自發地發生，也可由於疾病、外傷、手術或診斷及治療性操作不當等引起。自發性氣胸（SPs）是指沒有外傷或潛在誘因導致的氣胸。無基礎肺部疾病患者的自發性氣胸視為原發性自發性氣胸（PSP），有基礎肺部疾病患者的自發性氣胸視為繼發性自發性氣胸（SSP）。導致PSP的原因包括先天異常、細支氣管炎症、側支通氣失調導致的胸膜下肺大泡破裂。PSP好發於高瘦男性，Marfan綜合征和高胱胺酸尿症患者的發病率增加。與不吸煙者相比，輕度吸煙者（1-12支/天）的PSP相對風險高7倍，重度吸煙者（> 22支/天）高出102倍。

導致SSP的原因是肺泡或肺大皰的破裂，最常導致的原因是慢阻肺。中至重度慢阻肺患者中10%的氣胸可能表現顯著，並伴隨呼吸衰竭、低血壓。而正常肺生理患者中15％-20％的氣胸可能導致相對輕度的呼吸道不適。雖然慢阻肺是SSP的主要原因，但許多其他疾病可能導致SSP，這包括哮喘、囊性纖維化、結節病、肺結核、組織細胞增生症X、和肺孢子菌肺炎（更常見於患者HIV / AIDS）。

氣胸常表現為急性單側胸膜炎性胸痛和/或呼吸困難。任何有基礎肺部疾病的患者，如COPD或囊性纖維化，呼吸功能突然惡化，尤其是伴有胸痛時，應考慮氣胸的可能。過清音、觸覺性語音震顫減弱、和氣體進入減少是氣胸的體征。需注意的是，體征不足以排除體征，尤其是有基礎肺氣腫的患者，其往往基線時就存在肺過度充氣。

氣胸的診斷通常是依靠胸片（直立位最佳）或CT掃描。胸片的典型表現包括肺紋理缺失、肺部不對稱、胸膜線和縱隔移位。大多數自發性氣胸首次發作的患者無需CT掃描；但是，CT掃描有助於評估肺實質，區分原發和繼發疾病，並評估復發風險。胸部超聲檢查可鑒別氣胸並具有較好的靈敏度。

氣胸患者應立即進行氧療。觀察僅適用於小型原發性氣胸患者。小型原發性氣胸患者也可以進行簡單的抽吸，但是，大多數SSP患者應進行胸腔閉式引流。若患者進展為呼吸衰竭需機械通氣，放置胸管優於簡單抽吸，因為正壓通氣將增大氣胸。如果氣胸有休克症狀和體征，必須緊急進行穿刺減壓，然後放置胸管。

參考

[1]Carson-Chahhoud KV, Wakai A, van Agteren JE, Smith BJ, McCabe G, Brinn MP, O’Sullivan R. Simple aspiration versus intercostal tube drainage for primary spontaneous pneumothorax in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017;9:Cd004479.

[2]Hirsch AW, Nagler J. Reexpansion Pulmonary Edema in Pediatrics. Pediatr Emerg Care. 2018;34(3):216-20.

[3]Shaikhrezai K, Thompson AI, Parkin C, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery management of spontaneous pneumothorax – long-term results. Eur J Cardiothorac Surg. Nov 27 2010.