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導讀
頭痛在正常人群普遍存在，輕可影響心情，重則尋死覓活，可謂身心健康的冷血殺手。而對於孕產婦這一類特殊人群而言，受睡眠、情緒、激素水平等多種因素影響，頭痛更成為棘手的難題。挖掘孕產婦頭痛背後的元兇對於胎兒及孕產婦自身意義重大，合理的用藥更是救命稻草。本文旨在評估孕產婦頭痛的診斷評估和管理，旨在加強臨床醫師對此特殊人群的重視。
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頭痛的評估流程
1. 排除子癇和先兆子癇
先兆子癇是妊娠期常見的嚴重疾病，頭痛是嚴重先兆子癇的特徵，也是子癇的先兆。先兆子癇為既往血壓正常的女性在懷孕20周後 新髮的高血壓和蛋白尿，在孕婦中約占2%-8％；子癇被定義為先兆子癇和癲癇大發作，輕度和嚴重先兆子癇患者發病率分別為0.6％和2-3％，其死亡率為0%-14％，主要因腦缺血或出血。此外，兩者常可合併其他神經系統疾病，如急性缺血性梗死（AIS）、腦內和蛛網膜下腔出血（ICH和SAH）以及腦靜脈竇血栓形成（CVT）等。先兆子癇患者通常伴有雙側悸動性頭痛，伴有視力模糊和閃爍的暗點，但神經系統常無陽性體征。
因此，對於≥20周的孕婦出頭痛考慮子癇/先兆子癇時，需及時進行進一步檢查排查，減少不良後果。
2. 鑒別原發性和繼發性頭痛
當排除子癇和先兆子癇後，當孕產期婦女出現頭痛時，需要鑒別原發性頭痛和繼發性頭痛，以下三道選擇題該如何選擇？
①患者既往有原發性頭痛，孕期再發（性狀同前）；
②患者既往無原發性頭痛，孕期首次出現嚴重頭痛；
③患者既往有原發性頭痛，孕期疼痛的性質、強度和相關症狀較前不同。
常見的孕產期原發性頭痛包括偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛等，在孕前就可出現；繼發性頭痛常合併其他神經系統疾病，也是其疾病診斷的線索之一，及時發現並診治對於改善預後十分關鍵。因此，孕產婦頭痛的病因評估需要臨床醫師重點把關。
原發性頭痛
1. 偏頭痛
一般情況：偏頭痛常為單側、搏動性疼痛。伴或不伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲等，觸發因素包括壓力、視覺刺激、天氣變化、硝酸鹽、禁食、睡眠障礙和某些食物等，而體內激素水平變化也是偏頭痛發作的一個關鍵因素——孕期體內雌激素水平變化，容易誘發頭痛。
妊娠期變化：據統計，美國女性偏頭痛的患病率約為18%，生育期為其發病高峰期，約2%的女性在孕期首次出現偏頭痛（孕前三月）。其中1-10%為無先兆性偏頭痛（MO），而先兆性偏頭痛（MA）發病率為10-14%，且孕期更易惡化。
研究表明，約1/2-3/4有偏頭痛病史的女性在孕期偏頭痛症狀明顯改善，發作頻率和強度顯著降低，且隨孕周增加，平均疼痛強度和持續時間逐漸降低；另有5%的患者症狀加重。且月經期偏頭痛、無先兆偏頭痛和妊娠早期症狀緩解的患者頭痛改善最明顯。偏頭痛復發最常見於產後，多出現在產後一周內，而隨後疼痛可迅速緩解，可能與雌激素水平突然下降、產後抑鬱或由於新的父母角色及其它環境因素（睡眠剝奪、焦慮、擔憂和心理適應）等有關。此外，產後偏頭痛最多見於月經期偏頭痛，而母乳餵養可減少發病率。
並發症和風險：多數情況下，偏頭痛治療與否對妊娠結局（包括先天性異常）影響不大，但先兆子癇相關性高血壓的風險可能增加，後者低出生體重（早產、小於胎齡兒）的風險增加有關。
2. 緊張性頭痛（TTH）
一般情況：TTH是最常見的頭痛類型，主要表現為頭部壓力或緊繃感，可伴胃腸道不適、對光聲和氣味敏感性增加（較偏頭痛少見），主要由心理壓力引起肌肉疼痛。
妊娠期變化：TTH占妊娠期頭痛的26％，與偏頭痛相反，TTH在妊娠期常無明顯變化；另有研究表明，因妊娠後體內血清素和內啡肽水平變化，TTH可有改善。
並發症和風險：THH可能導致早產風險增加。
3. 叢集性頭痛（CH）
一般情況：CH是一種相對少見的原發性頭痛，女性多見，一次發作持續數周至數月，隨後為緩解期，疼痛加重迅速，並幾分鐘內達到高潮，程度嚴重，常伴單側自主神經症狀，如鼻塞、流淚、臉部出汗或眼瞼水腫。
妊娠期變化：目前研究表明，叢集性頭痛可與生殖激素變化聯繫較少，孕產婦CH嚴重程度和發作頻率無明顯變化。
並發症和風險：目前暫無相關不良事件報導。
繼發性頭痛
妊娠期高凝狀態、雌孕激素水平變化等均為繼發性頭痛的危險因素。既往研究認為，妊娠期繼發性頭痛的發病率為14.3％至52.6％。一項研究發現，繼發性頭痛在孕產婦急性頭痛中占35％，其中妊娠期高血壓約占51％（主要為先兆子癇）、可逆性後部白質腦病綜合征（PRES）、可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS）和急性動脈高壓。
既往陰性的頭痛病史、血壓升高和神經系統檢查異常是妊娠期急性繼發性頭痛的主要危險因素。在妊娠中期， 新髮頭痛可能表明存在假性腫瘤；嚴重的姿勢性頭痛必須排除自發性低顱壓。歐洲頭痛聯合會（EHF）發表了關於原發性頭痛的技術調查的共識聲明，當出現警示標誌（表1）時可行顱腦MRI或CT進一步檢查（考慮對胎兒安全性，不建議使用造影劑）。
表1 繼發性頭痛的警示標誌
繼發性頭痛與原發性頭痛在臨床特徵方面難以鑒別，此外，偏頭痛是繼發性頭痛的獨立危險因素。繼發性偏頭痛是腦靜脈血栓形成（CVT）、先兆子癇、出血性或缺血性卒中、蛛網膜下腔出血（SAH）、RCVS、PRES、特發性顱高壓（IIH）或垂體卒中等危重症的線索，需及時鑒別，早期處理，避免出現嚴重不良後果。表2歸納了妊娠期、產褥期女性繼發性頭痛的主要臨床特徵。
表2 孕產婦常見繼發性頭痛特徵 （點擊可查看大圖）
註：PRES =後部可逆性腦病綜合征。RCVS =可逆性腦血管收縮綜合征。CVT =腦靜脈竇血栓形成。IIH=特發性顱內高壓，FLAIR =流體衰減的反轉恢復。MRV =磁共振靜脈造影。
管理與治療
考慮藥物潛在的致畸性，妊娠和哺乳期女性頭痛首選非藥物治療，包括合理作息、避免情緒刺激、適當運動等。但當非藥物治療難以控制，持續存在的頭痛仍可導致患者壓力增加、睡眠不足、抑鬱、營養攝入不足等問題，對孕產婦本身和胎（嬰）兒造成不良影響。一般而言，母乳餵養期間嬰兒的相對藥物劑量小於10%則被認為是安全的，母乳餵養後立刻服藥，並與下次哺乳時間至少4間隔小時可將不良事件風險降至最低。因此，對於孕婦及哺乳期婦女而言，合理謹慎的藥物治療是重要的救民稻草，但也是需要臨床醫師斟酌再三的選擇。表3和表4分別總結了妊娠期和哺乳期頭痛患者藥物選擇的參考意見。
表3 妊娠期頭痛患者藥物選擇（點擊可查看大圖）
註：不良反應是已知的已證實的副作用。關注點包括基於有限數據的推測，但因果關係不明確。TR1，孕早期；TR2，孕中期；TR3，孕晚期；AE，不良反應；ADHD，注意力缺陷/多動症；CM，先天性畸形；CH：叢集性頭痛；MOH，藥物過度使用性頭痛；TCA，三環類抗抑鬱藥；ACE-I，ACE抑制劑；ARB，血管緊張素受體阻滯劑；I.V.，靜脈注射。
表4 哺乳期頭痛患者藥物選擇（點擊可查看大圖）
註：不良反應是已知的已證實的副作用。關注點包括基於有限數據的推測，但因果關係不明確。TR1，孕早期；TR2，孕中期；TR3，孕晚期；AE，不良反應；ADHD，注意力缺陷/多動症；CM，先天性畸形；CH：叢集性頭痛；TCA，三環類抗抑鬱藥；ACE-I，ACE抑制劑；ARB，血管緊張素受體阻滯劑；I.V.，靜脈注射。
總結
妊娠期頭痛是臨床醫師尤其是神經科、婦產科醫師值得關注的問題，尤其是對於孕20周後的女性，首先需要排查子癇/先兆子癇的可能。此外，對於頭痛病因的追溯及治療也需要全面詳盡的思考，為孕產婦與胎（嬰）兒爭取最大程度的健康保障。
參考文獻：
[1] Negro A, Delaruelle Z, Ivanova T A, et al. Headache and pregnancy: a systematic review[J]. The journal of headache and pain, 2017, 18(1): 106.
[2] O’Neal M A. Headaches complicating pregnancy and the postpartum period[J]. Practical neurology, 2017, 17(3): 191-202.
[3] Wells R E, Turner D P, Lee M, et al. Managing migraine during pregnancy and lactation[J]. Current neurology and neuroscience reports, 2016, 16(4): 40.
[4] Edlow J A, Caplan L R, O’Brien K, et al. Diagnosis of acute neurological emergencies in pregnant and post-partum women[J]. The Lancet Neurology, 2013, 12(2): 175-185.
[5] Mitsikostas D D, Ashina M, Craven A, et al. European headache federation consensus on technical investigation for primary headache disorders[J]. The journal of headache and pain, 2015, 17(1): 5.