2020美國痛風指南：顛覆認知的8個要點！

作者/ Gcplive 來源/ 藥評中心

11月13日，美國風濕病學會（ACR）隆重發布了2020痛風臨床實踐指南（草案）。餘金泉副主任醫師，第一時間對更新的要點進行了介紹。該指南中有不少內容顛覆了我們的認知，下面讓我們一起來解讀。

既往的國內外診療指南均推薦急性發作緩解後再開始降尿酸治療，一是擔心急性期降尿酸治療可能會加重炎症反應，二是擔心患者依從性差。

最新國內外研究結果顯示：

●急性期小劑量降尿酸治療不會加重疼痛或延長痛風疼痛時間；

●急性期小劑量起始降尿酸治療可縮短血尿酸達到目標值的時間，提高達標率；

●急性期開始降尿酸治療能降低後期慢性腎臟損傷的風險；

●急性期小劑量起始降尿酸治療與急性期病情緩解後起始降尿酸治療相比，依從性無顯著差異。

因此，在有效抗炎治療的基礎上，急性期可以開始降尿酸治療，但需要從小劑量開始，並警惕相關不良反應。

2. 有條件反對無症狀高尿酸血症進行藥物降尿酸治療

目前，國外診療指南均不推薦無症狀高尿酸血症常規進行藥物降尿酸治療。

一是因為，痛風急性發作常由血尿酸水平的突然升高誘發，更多的情況下是因血尿酸水平突然降低觸發。

二是因為，雖然血尿酸升高的人發生心腦血管疾病的風險高於其他人，但尚未證實藥物降尿酸治療降低心血管疾病發生風險。

三是因為，抑制尿酸合成藥（非布司他）本身可增加心血管事件發生風險，促進尿酸排泄藥苯溴馬隆本身可引起肝損害。

溫馨提示：

2017年版《中國高尿酸血症相關疾病診療多學科專家共識》推薦：

無痛風發作，但出現以下任何一項：高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，且血尿酸水平＞480μmol/L時，開始藥物降尿酸治療。

請遵醫囑用藥，不要擅自停藥！

3. 推薦無限期使用降尿酸治療藥物

降低及維持血尿酸＜360μmol/L。

當血尿酸≤300μmol/L時，可以預防尿酸鹽結晶的進一步形成，同時消除現有的結晶。

經過幾年的成功降尿酸治療，當痛風石已消除且患者仍然無症狀時，可以調整降尿酸藥劑量，維持血尿酸＜360μmol/L。

溫馨提示：

高尿酸血症是機體嘌呤代謝紊亂導致的尿酸生成增多和／或排泄減少所致，發病原因包括遺傳、年齡和性別、飲食、藥物、慢性疾病等。

終身持續降尿酸治療，除非成功去除了可逆因素並達到臨床「治愈」。

4. 反對鹼化尿液治療

國內一項隨機對照研究結果顯示，口服碳酸氫鈉有一定的降低尿酸的作用，但降尿酸作用非常有限，約為50μmol/L。

另外，長期服用碳酸氫鈉可致水鈉瀦留，不僅可引起和加重高血壓病情，而且可誘發心力衰竭。

苯溴馬隆開始治療時，有大量尿酸隨尿排出。為預防尿酸結晶，整個治療期間都需大量飲水（不得少於1.5～2升）。

5. 秋水仙鹼不要按國內說明書用

痛風急性發作時：

●秋水仙鹼推薦的用法用量為：起始負荷劑量為1.0mg口服，1小時後追加0.5mg，12小時後按照0.5mg，1～3次／日。

降尿酸治療初期：

由於血尿酸水平波動易誘發痛風急性發作，預防性使用秋水仙鹼至少3～6個月可減少痛風的急性發作。

●秋水仙鹼的推薦的用法用量為0.5~1.0mg/日。

6. 反對維生素C補充劑

維生素C補充劑（500~1500mg/d）僅有微弱的促尿酸排泄作用，約為50μmol/L。

大劑量可能導致高草酸尿和腎草酸鈣結石形成。

水果因富含鉀元素及維生素C，可降低痛風發作風險。高尿酸血症患者可食用含果糖較少的水果，如櫻桃、草莓、菠蘿、西瓜、桃子等。

7. 限制高果糖玉米糖漿攝入

高果糖玉米糖漿是由玉米澱粉經過水解、糖化、異構等工藝制成的一種與蔗糖甜度相當的天然液體甜味劑，主要成分是果糖和葡萄糖。

研究結果顯示：

●與葡萄糖相比，果糖更容易造成人體臟器內脂肪的沉積、降低胰島素的敏感度，從而導致胰島素抵抗升高，增加糖尿病發病風險。

●果糖的攝入可升高血尿酸水平，誘發痛風，並且是導致慢性腎臟病發病和進展的重要因素。

果糖的攝入主要來源於含糖飲料、甜食和水果。果糖成分較高的水果包括蘋果、橙子等。

8. 降尿酸治療不推薦首選促尿酸排泄藥物

降尿酸治療首選別嘌醇，推薦亞裔人群使用別嘌醇前進行HLA-B*5801基因檢測；別嘌醇治療失敗患者，優先選擇非布司他，而不是選擇促尿酸排泄藥物。

●首選需要強調的是，HLA-B*5801基因陽性是別嘌醇引起致死性剝脫性皮炎的重要危險因素。亞裔人群中HLA-B*5801基因檢測攜帶者高達7.4%，因此中國人使用別嘌醇前應進行HLA-B*5801基因檢測，陽性者禁用。

●其次需要提醒的是，2019年2月21日，美國食品藥品管理局（FDA）發布了對非布司他的黑框警告：與別嘌醇相比，非布司他會增加痛風患者心血管事件死亡風險。

●最後需要注意的是，國內常用的促尿酸排泄藥苯溴馬隆，可引起嚴重的肝功能損害。

那麼，應該怎麼辦？

第一，不要濫用降尿酸藥，無症狀高尿酸血症患者應充分權衡受益和風險。

第二，有條件進行HLA-B*5801基因檢測，且為陰性者，可首選別嘌醇。

第三，無條件進行HLA-B*5801基因檢測，且無心臟病和中風病史者，可首選非布司他。

參考文獻

1.餘金泉《2020 痛風臨床實踐指南 (草案) 要點搶先知》

2.張志明等.風濕病與關節炎[J].2019，8（4）：24

3.張煜婷等.果糖誘導高尿酸血症及對腎臟損傷的研究進展[J].臨床腎臟病雜誌，2019,19（10）:781

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