失智症前兆/整合失能和失智老人照顧體系

　　黨的十九大作出了「實施健康中國戰略」的重大決策，習近平總書記提出「要為老年人提供連續的健康管理服務和醫療服務」，這意味著政府高層已將維護老年人群健康提升到國家戰略高度。伴隨中國老年人口死亡率降低和不同出生隊列進入老年人口行列，在「健康與積極老齡化」宏觀背景下，如何依托恰當照顧政策為失能和失智老人提供人性化服務等問題尚未得到充分重視和解決。而「健康中國」戰略聚焦的重點是對人群實施健康的精準干預，這其中又特別提及要向老年人等高風險人群提供預防、治療和康復服務，同時探索建立老年人整合照顧制度。面對數量激增的失能和失智老人群體，我們該如何應對，才能打破老齡困局？

　　老齡困局：失能和失智老人數量激增

　　高齡失能和失智老人的照顧問題是人口老齡化過程中必然出現的結果。全國老齡辦發布的《第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查成果》顯示，2017年底，大陸60歲及以上老年人口占總人口的17.3%。預計到2050年前後，老年人口數將達到峰值4.87億，占總人口的34.9%。2015年失能及半失能老人數量為4063萬，而伴隨中國人口老齡化和高齡化程度增加，人均壽命延長，預計2020年失能及半失能老年人將達到6500萬。與此同時，失智症發病率不斷上升，同樣已成為威脅老年人健康的嚴重隱患。全國失智老人目前約1000萬人，且每年快速增長，在世界各國排名首位，65歲及以上老年人群的失智症發生率已高達5.9%。

　　數量龐大的高齡失能和失智老人群體的疾病通常是複雜的，需要技術複雜的高級護理及姑息治療等措施。如果對該特殊人群不加以重點關注，這一問題將成為中國經濟和社會發展的重要障礙。英國經濟學家 Grayton在《百歲人生——長壽時代的生活和工作》一書中提出：「如果我們都將活到100歲，我們的生活和工作要怎麼辦？」在私人或公共領域，面對老齡困局，為在世時間更長的高齡失能和失智老人，我們能做些什麼？

　　美國心理學家Neimeyer在《走在失落的幽谷》中曾寫道，「失落就像所有財物的影子」。失落，是失能和失智老人必須面對的殘酷現實。失落包括健康、親人、自理能力等原本觸手可及的內容。他們因為生理機能退化，逐漸失去生活自理能力。這種缺失導致巨大的生活照料和護理服務的需求，日漸成為失能和失智老人的照顧困局。

　　高齡失能和失智老人，處於疾病增長和自理弱化的相互交叉過程，單一的醫療照顧已較難滿足他們的需求。但現階段，大陸失能和失智老人的照顧政策尚不完善，家庭照顧仍是主流照顧方式，老年人大多完全依靠家庭照顧者照料，這令多數成年子女不堪重負。照顧壓力是在不斷變動的過程中形成的，內在和外在壓力源會降低照顧者的因應能力，導致身心受損。作為主要照顧者的成年子女，將遭遇身體、心理、社會等層面的壓力。失能與失智已被列為全球公共衛生優先考慮的病症，它嚴重影響老年人和家人的生活質量，對老年人、照顧者、家庭和社會均造成巨大影響，易產生社會隔離。

　　失能和失智老人照顧不僅是家庭問題，同時也是社會問題。現階段，全社會防范老年期失能的風險意識淡薄，長期照顧的服務發展滯後。部分私立長期照顧機構逐漸得到高收入家庭的青睞，但由於收費偏高，諸多中低收入老年人家庭望而卻步。老年人照顧的公平與效率平衡難題，已成為失能和失智家庭面對社會經濟發展的重要挑戰。照顧迷思已令正式和非正式照顧者產生困惑，失能和失智老人未來將何去何從？

　　破局之舉：整合長期照顧體系

　　整合長期照顧體系是一種多元化服務模式，是指從失能和失智老人的健康需求出發，提供連續性和彈性化照顧服務，整合可包括個體、家庭、機構、組織、系統、模式之間的協同合作，跨越社區、機構、醫院和社服的界限，推動照顧系統的銜接。長期照顧主要指綜合個人護理、家政、輔具等一系列服務在內，長時間性針對罹患慢性健康問題（尤其以失能和失智老人為主）而無法完全自我照顧者的系列性支持服務。其應運而生的原因，是老年人平均預期壽命延長，健康程度持續下降，慢性病多發，照顧時間拉長（從有基本照顧需求直至去世）。它既非純養老服務，也非純醫學護理。前者強調對老年人的生活照料，而後者更強調護理和康復。在服務中，失能和失智老人照顧並非單方獨立責任，而是家庭和社會的共同責任，需要多方努力維持老年人盡可能獨立在家中生活。它更強調老年人在照顧服務中的參與權和選擇權，並非單純的被動安排。

　　針對現階段的老齡困境和照顧迷思，如何才能破局？整合性長期照顧體系能否成為失能失智老人未來的照顧方向？具體可應對措施主要涵括如下六方面。

　　第一，兼顧評估。設立老年長期照顧機構評估機制，實施長期照顧機構準入管理，負責評定老年人接受長期照顧服務的層次，依據個體的不同自理能力，使其在不同養老設施中進行合理轉介。

　　第二，分級服務。失能和失智老人既需要日常生活護理，也需醫療、康復、護理和臨終關懷服務。在評估的基礎上，根據老年人不同需求制定長期照顧分級管理制度，即不同層級老年人對應不同級別的長期照顧機構，令資源更節約，而服務更精準。

　　第三，照顧整合。照顧來源包括正式和非正式系統。現實世界，正式和非正式照顧界限不清晰，二者間存在合作、衝突和共融空間。國家福利政策的變動會影響正式與非正式照顧邊界移動，在追求社會和經濟目標間的平衡中，需要重新調整正式與非正式照顧的制度安排。

　　第四，醫護保障。「在地老化」強調盡力協助老年人留在家中。長期照顧與醫療衛生存在環環相扣的關係。現有的醫護體系相對單一，較難應對失能和失智老人照顧需求。生活照顧、急性醫療和長期照顧之間需要聯合醫療與社會福利服務，目標是為失能和失智老人提供「全人」服務。

　　第五，多元服務。為滿足失能和失智老人需求，照顧形式提供將呈現多樣化，聯結並整合「居家—社區—機構」，匯聚社區社會資源，營造有利於在地老化的配套措施，增強家庭照顧失能和失智老人的參與程度。

　　第六，保險聯動。長期護理保險主要指為失能和失智老人等需要照顧者提供護理服務費用補償的保險形式。此種方式，不僅能充分滿足失能和失智老人需要，也能緩解家庭照顧者的經濟、身體和心理負荷，提升老年人及家庭的生活質量。

　　「健康中國2030」戰略特別強調加強長期護理連接性及強化其服務鏈，由此更能窺見國家在戰略高度重視的意義。人口老化引發失能和失智老人服務需求的快速增長，向已有的老年社會福利政策提出更多挑戰。公平和效率，始終是政府需要考量的問題，適度的社會保障將在老人照顧過程中兼顧公平與效率。唯有如此，才能既從收入分配角度保證公平，又從經濟發展角度促進效率。而整合照顧制度體系將部分緩和資源不合理配置中的公平與效率問題，它整合失能和失智老人所需的從家庭到醫院的系列服務，涵括社區醫護、日間照護、護理療養、姑息治療等。用Okun在《平等與效率》中的一句話作為結語，「我們需要在公平之中多一點理性，效率之中多一點人性，當追求其中一個時，別忘了另一個」。

　　（本文系國家社科基金一般項目「城市失智老人整合照顧研究」（19BSH161）階段性成果）

　　（作者單位：深圳大學法學院社會學系）

　　來源：中國社會科學網-中國社會科學報 作者：唐詠

　　歡迎關注中國社會科學網微信公眾號 cssn_cn，獲取更多學術資訊。