【生酮治療】多囊卵巢綜合症的生酮治療

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作者介紹

江波

首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院腫瘤中心臨床營養科副主任，教授

吳階平醫學基金會精準營養專業委員會主任委員；

中國醫療保健國際交流促進會中醫分會常務委員；中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會 委員；

腫瘤內科領域，除進行常規化療、分子診斷、精準治療外，更注重於患者生存質量，生活適應性的治療，創造性使用大劑量維生素C、生酮療法等營養、代謝治療成功延長了大批終末期患者的生存期。

1，於1935年由Stein和Leventhal首先歸納總結，故又稱為Stein-Leventhal綜合征。

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多囊卵巢綜合征的病理生理基礎

普遍認為PCOS在卵巢在體內過量的雄激素（尤其是睪酮）的作用下，出現低排卵或者不排卵的現象。其名稱的來源於超聲檢查下可看見多個卵巢囊腫樣改變，而這種囊腫樣改變其實是大量的未成熟，不能進行排卵的卵泡。

大多數PCOS的婦女伴有胰島素抵抗和肥胖。PCOS患者並無胰島素結構異常和胰島素抗體形成，也不存在肝臟對胰島素的清除能力改變，研究表明PCOS的胰島素抵抗的原因是胰島素依賴的受體酪氨酸磷酸化水平下降。

高胰島素血症可以：

• 直接上調17α-羥化酶的活性，從而促進雄激素前體的合成。

• 作用於下丘腦-垂體-卵巢軸，增加GnRH的釋放，提高黃體生成素（LH）/卵泡刺激素（FSH）>2~3，增加卵巢雄激素的合成和分泌，抑制卵泡成熟。

• 導致胰島素樣生長因子（IGF-1）的增多，促進卵泡膜細胞LH依賴性雄激素的產生。

肥胖人群中脂肪組織含有大量的芳香化酶，而芳香化酶也有利於將雄烯二酮轉化為睪酮和雌酮，從而睪酮導致多毛症，而雌酮通過負反饋機制抑制FSH的合成。

PCOS和遺傳背景也有密切的關係：

如：MDM2 SNP309 (rs 2279744)的多態性2，LH/絨毛膜促性腺激素（HCG）受體（rs13405728),胰島素受體基因(rs2059807) ;C9orf3（rs4385527，rs4385527）等一系列的單核苷酸多態性已被鑒定研究3

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生酮飲食/低碳水飲食

治療多囊卵巢綜合征的基本原理

體重管理是PCOS的一線治療策略之一，減輕體重10~15%可以是部分患者恢復自發月經，胰島素抵抗改善後。40~50%的PCOS恢復月經規則來潮，而以生酮飲食為代表的低碳水飲食，是營養干預PCOS最為合適的方法。

生酮飲食/低碳水飲食：

1）生酮飲食進行體重管理和2型糖尿病治療的證據日益豐富4。

2）生酮飲食在血酮升高的同時，伴有血糖水平的下降。而PCOS普遍表現為糖耐量異常（impaired glucose tolerance, IGT)，或進展為2型糖尿病。1999年基於美國的人群研究，31.3%的PCOS患者糖耐量異常，7.5%則可診斷為2型糖尿病5。而在2014的相關研究中顯示，為期2.6年的隨訪，初始糖耐量正常的PCOS患者有11.6%轉化為IGT；而基線IGT異常的PCOS患者，33.3%轉化為2型糖尿病6。因此，InternationalDiabetes Federation早已將PCOS列為2型糖尿病的高危因素。

3）生酮飲食可以增高機體各組織的胰島素受體的合成和表達。胰島素抵抗是多囊卵巢綜合征的主要代謝異常之一。而研究表明，生酮飲食尤其是限制能量的生酮飲食，可以促進組織胰島素受體mRNA的表達，從而提高細胞胰島素受體數量，而增加對胰島素的敏感性7。

4）生酮飲食伴隨的血糖水平下降和胰島素受體表達水平升高，對胰島素敏感性的增加，反饋性地抑制機體胰島素的分泌，減少血胰島素水平，從而改善高胰島素血症，進而減少對IGF-1信號通路的作用。

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生酮/低碳水飲食治療PCOS的臨床實踐

基於生酮飲食治療PCOS的基礎研究和理論基礎，已有先行者進行了初步的臨床研究工作：

• 2015年Jennifer L.等報導，對PCOS患者進行為期8周的低澱粉，低奶類的飲食干預發現，干預前後體重 (−8.61± 2.34 kg, p<0.001), BMI (−3.25 ± 0.88 kg/m2, p<0.001), 腰圍 (−8.4± 3.1 cm, p<0.001), 空腹胰島素 (−17.0± 13.6 μg/mL, p<0.001) 和兩小時胰島素 (−82.8 ± 177.7 μg/mL, p=0.03), and 胰島素耐受HOMA模型 (−1.9 ± 1.2, p<0.001) ，總睪酮水平 (−10.0 ± 17.0 ng/dL, p=0.008),遊離睪酮水平(−1.8 pg/dL, p=0.043)。此研究證明，生酮/低碳水飲食不僅對PCOS患者的體重，胰島素抵抗有著顯著改善，而且對PCOS並發的高雄性激素血症也有顯著的作用8。

• 11名BMI>27的PCOS患者中，給與每天<20g的碳水化合物攝入的生酮飲食，經過24周後，平均體重下降12%，LH/FSH下降36%，空腹胰島素下降54%，顯著地改善了患者內分泌紊亂的現象9。

• 輔助給予1200 mg 長鏈ω-3脂肪酸/天，可以顯著改善PCOS的慢性炎症狀態，降低11.4%的空腹血糖，和胰島素（-8.4%）水平，改善胰島素耐受（-21.8%）10。