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隨著醫療水平的進步，腫瘤患者預後不斷改善，許多國家目前已將腫瘤歸於慢性病一類。與此同時，抗腫瘤治療帶來的心血管毒性也成為了臨床醫師格外關注的一大問題。在這一形勢下，腫瘤心臟病學這一新興學科逐漸蓬勃發展。2019年12月6日至8日，在大連國際會議中心舉行的星海國際心血管病學會議（XICC 2019）暨第十六屆大連冠心病診斷治療新進展研討會、第十屆中國心力衰竭論壇、第四屆中國腫瘤心臟病學會議和遼寧省醫學會心電生理與起搏學分會年會期間，大連醫科大學附屬第一醫院夏雲龍教授針對目前腫瘤心臟病學的發展狀況發表了精彩演講。
抗腫瘤治療引起的心血管毒性主要包括心功能不全與心力衰竭、冠狀動脈疾病、瓣膜病、心律失常、高血壓、血栓栓塞性疾病、周圍血管病及卒中、肺動脈高壓及心包並發症等。
腫瘤與心律失常
XICC 2019 DALIAN
表1. 抗腫瘤藥物相關心律失常 《2015年ESC室性心律失常處理和心臟性猝死預防指南》針對QT間期延長患者給出的臨床處理原則如下：對所有患者，均需在啟動治療前采集12導聯心電圖，測量其QT間期，並計算心率校正的QT間期（QTc）。對QT間期延長、心臟疾病、合併可致QT間期延長藥物、心動過緩、甲狀腺功能異常及電解質紊亂的患者，抗腫瘤治療期間需密切隨訪12導聯心電圖。對治療期間QTc>500 ms、QTc延長超過60 ms或 新髮心律失常患者，應考慮中止或調整抗腫瘤方案。對藥物致QT間期延長患者，需避免低血鉀症、顯著心動過緩，慎防尖端扭轉型室速。潛在QT間期延長作用的化療藥物應盡量避免與其它可致QT間期延長的藥物合用。 腫瘤與房顫
XICC 2019 DALIAN 惡性腫瘤和房顫之間存在著密切的相關性，二者在病理生理學機制上多有相似（圖1）。2015年發表於JACC雜誌的REGARDS研究顯示，腫瘤患者合併房顫的比例顯著高於非腫瘤患者。 圖1. 腫瘤致房顫的病理生理學機制 腫瘤患者房顫的抗凝管理尚存在著諸多挑戰。抗腫瘤藥物的應用及腫瘤患者本身代謝異常導致抗凝治療的療效及出血風險難以預測。而CHA2DS2-VASc或HAS-BLED評分是否適用於惡性腫瘤患者目前也尚無依據。一些針對新型口服抗凝藥物開展的大型研究在入組時納入了一定數量的合併或未合併腫瘤的房顫患者。ROCKET AF研究結果顯示，對於合併或未合併腫瘤的房顫患者，利伐沙班與華法林相對的療效和安全性具有一致性；ARISTOTLE研究也顯示，對於合併或未合併腫瘤的房顫患者，阿哌沙班與華法林相對的療效和安全性具有一致性。
腫瘤和心功能不全 與心力衰竭
XICC 2019 DALIAN 抗腫瘤藥物可導致嚴重的心肌毒性，以蒽環類藥物為例，隨著用藥劑量的增加，患者心功能異常的發生率也隨之明顯增加（可達18-48%）。化療致心肌毒性的主要危險因素如下：已有心臟疾病（影響左室收縮功能）；致心肌毒性治療史（蒽環類藥物應用史、胸部或縱膈放療史）；合併心血管危險因素（年幼/年長、家族史、高血壓、糖尿病、高脂血症等）；生活方式（吸煙、酗酒、肥胖、久坐）。 若化療後出現心肌毒性，行早期治療有助於患者LVEF的恢復。早在2010年發表於JACC雜誌的一項研究就發現，患者若出現LVEF降低，在1-2月內進行治療約64%的患者LVEF可恢復正常，而病情延誤至6個月以上時，這種心肌損傷幾乎不可逆（圖2）；4個月內給予干預和4個月後給予干預的效果也有著很大區別。因此，及早篩查發現心肌損傷至關重要。 圖2. 患者LVEF恢復比例與停止蒽環類藥物治療並開始心衰治療時間的關係 臨床上針對心功能不全與心力衰竭患者的具體篩查手段如下(表2）。 表2. 心臟毒性的篩查手段 目前針對心肌功能不全與心力衰竭的臨床處理建議如下：潛在毒性的抗腫瘤治療是心衰的高危因素，患者需接受包括嚴格控制其它心血管危險因素在內的醫療干預。擬應用潛在心血管毒性藥物者，需在化療前及化療中規律監測左室射血分數（LVEF），以及早發現心功能異常。推薦將腫瘤患者超聲心動圖測量的LVEF正常值下限規定為50%。對LVEF明顯下降（降幅超過10%）至低於正常值下限（<50%）水平者，若無禁忌，推薦使用ACEI（或ARB）聯合β受體阻滯劑。 抗腫瘤治療引起的 其他心血管毒性
XICC 2019 DALIAN 抗腫瘤治療引發冠脈疾病的主要機制包括內皮損傷、血栓形成、促凝、脂代謝紊亂繼發粥樣硬化、冠脈痙攣等。抗腫瘤藥物也可導致高血壓的發生，而這一情況常常為人忽視；以VEGF抑制劑為例，患者用藥後高血壓發病率最高可達47%，但其中很多患者事實上也存在既往高血壓病史。 此外，抗腫瘤治療也可引發血栓栓塞性疾病，其中又以靜脈血栓最為多見（腫瘤科住院患者約20%發病率），包括靜脈血栓栓塞症（VTE）、深靜脈血栓形成（DVT）、肺動脈栓塞（PTE）等。臨床上針對VTE的處理建議如下：推薦已知的VTE患者抗凝治療，至腫瘤治愈；對已抗凝的VTE患者，需根據預期壽命及出血風險，定期評估抗凝風險與獲益。小樣本亞組分析顯示，新型口服抗凝藥（NOACs）與維生素K拮抗劑（VKA）在再發VTE及出血風險方面並無顯著差異；暫無NOACs與低分子肝素之間的對比資料。血流動力學穩定的VTE患者，急性期（3-6月）推薦以低分子肝素抗凝治療；其後根據腫瘤治療效果、出血風險、VTE復發風險及患者醫院等序貫以個體化抗凝方案。血流動力學不穩定的肺動脈栓塞患者是否可從溶栓治療中獲益尚無定論，需參考生活質量校正的預期壽命因人而異。對VTE復發者，推薦將原有VKA更換為LMWH，或增加LMWH劑量。抗凝治療失敗的下肢VTE患者，可考慮置入下腔靜脈濾器，但需慎防相關並發症的發生。 在長期的監測與隨訪方面，對於心肌功能不全患者而言：蒽環類藥物應用者終生存在心功能不全風險；對接受高累積劑量、治療期間發生心功能不全者，應定期隨訪；不推薦以上患者過早停用心臟保護藥物。對於存在血管疾病的患者：無論有無症狀，推薦縱膈放療患者行CAD、缺血性疾病及血管疾病評估；推薦頭頸部放療患者行全面的心腦血管事件風險評估（應包括頸動脈超聲），放療5年後開始評估，至少每5年一次。對於患有心臟瓣膜病的患者：推薦有症狀患者每年行超聲心動圖；推薦無症狀患者放療10年後開始隨訪超聲心動圖，至少每5年一次。 腫瘤心臟病學進展
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小 結
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