中國證據：甲狀腺癌，微小≠低危

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2015 年國家癌症中心癌症統計數據顯示，甲狀腺癌是我國 30 歲以下女性最常見的惡性腫瘤 。

美國國立癌症研究所 SEER 資料庫也顯示，甲狀腺癌患病率顯著增加，其中以甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）增長為主且增速最快。

PTMC——近年來甲狀腺疾病領域的熱門詞匯。何為 PTMC？1988 年，世界衛生組織將癌灶最大直徑 ≤ 1 cm 的甲狀腺乳頭狀癌（無論是否有淋巴結轉移）定義為 PTMC。

確診為 PTMC，怎麼治？手術？還是積極監測？這一度成為爭論的話題，目前也仍在積累相幹證據。

01

指南縱覽：對低危 PTMC 患者或可行積極監測

2015 年美國甲狀腺學會（ATA）在其《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》推薦，對於低危 PTMC，可用嚴密觀察代替手術治療；如果腫瘤增大或發生轉移，再行手術治療。

此建議主要是基於日本Kuma醫院在低危 PTMC 患者中進行的一系列觀察研究。研究結果顯示，PTMC 臨床預後良好，腫瘤進展與淋巴轉移率均較低。

其中一項研究對1,235 例低危PTMC患者隨訪5年，結果顯示，4.6%的腫瘤有所增大，1.5%淋巴結轉移。該研究提供了支持對低危PTMC進行積極監測的直接證據。

隨後，我國《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識（2016 版）》建議，滿足以下全部條件的患者屬於低危 PTMC 患者。與患者及家屬充分溝通後，可建議密切觀察：

• 非病理學高危亞型；
• 腫瘤直徑 ≤ 5 mm；
• 腫瘤不靠近甲狀腺被膜且無周圍組織侵犯；
• 無淋巴結或遠處轉移證據；
• 無甲狀腺癌家族史；
• 無青少年或童年時期頸部放射暴露史；
• 患者心理壓力不大、能積極配合。

初始觀察周期可設為 3～6 個月，後根據病情進行調整，如病情穩定可適當延長，患者應簽署知情同意書並最好有統一規范的觀察記錄。

同時，中國《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識（2016 版）》指出，文獻報導雖然 PTMC 預後良好，但並非均傾向於不進展的亞臨床狀態，任何晚期甲狀腺乳頭狀癌均由 PTMC 進展而來。

關於 PTMC 治療的爭議越來越多。

02

中國證據：PTMC 術前決策框架探索

既往美國 Memorial Sloan Kettering 癌症中心 Brito 等提出了一項臨床決策框架，用於 PTMC 術前危險分層，篩選出最適合積極監測的人群。

然而，中國 PTMC 患者的人群特征有別於美國和日本人群，因此很有必要探索適合中國人群的術前危險分層臨床決策框架。

COMPASS 研究為回答這一問題而生，其結果已於 11 月 1 日正式發布於 2019 年美國甲狀腺學會（ATA）年會。

該研究的主要研究者為上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院王卓穎教授，與中國醫科大學附屬第一醫院關海霞教授、甘肅省腫瘤醫院王軍教授共同參與了 COMPASS 研究。

COMPASS 研究是第一項描述中國 PTMC 患者臨床特征的多中心、回顧性隊列研究。

研究納入國內 3 家醫院 1,997 例經術後病理確診為 PTMC 的患者，旨在評估術前決策框架與術後病理數據的一致性，以及術前危險分層臨床決策框架相幹因素的效力。

研究根據腫瘤/頸部超聲特征、患者年齡、家族史等，將術前危險分層定義為低危、中危和高危。

對於年齡 ≥ 60 歲或年齡 18～59 歲、且無家族史和生育要求的低危患者，以及年齡 ≥ 60 歲的中危患者，應採用「積極監測」的干預策略。

研究發現，按實際病情評估，約 59.4% 患者需要手術治療。術前決策框架與術後病理數據的一致率為 66.45%，敏感性達 82.39%，特異性為 43.09%。

假陽性比例（實際不需要手術，但被術前判定為需要手術的比例）為 56.91%，假陰性比例（實際需要手術，但被術前判定為不需要手術的比例）為 17.61%。

在 18～59 歲的 PTMC 患者中，這一預測模型的敏感性較高（87.7%）；在 ≥ 60 歲患者中，則特異性較高（87.5%）。

總結一下，這項研究的意義在於：

• 在挖掘中國人群 PTMC 術前危險分層決策方面，COMPASS 研究邁出了重要的第一步；
• 直觀展現出 PTMC 需要手術的術前預測比例，以及術後實際比例；
• 在不同人群中提出了可供參考、探討的預測模型，在篩選需要立即手術的 18～59 歲患者和適合積極監測的 ≥ 60 歲患者方面，預測效應良好。

對於 18～59 歲 PTMC 患者，甲狀腺球蛋白水平較高、未合併良性結節的惡性病變這兩個特征，有助於醫生決定是否立即進行手術；

對於≥ 60 歲 PTMC 患者，TSH 水平較低，則可考慮作為接受積極監測的有效預測因素。

• 微小≠低危！PTMC 不等於低危癌，其生物學行為與其它甲狀腺乳頭狀癌一致，同樣有局部甲狀腺外浸潤、頸淋巴結轉移及全身轉移等特征。

如何甄別可以積極監測的 PTMC 患者，需要同道繼續完善預測模型，提高術前風險分層決策框架與術後病理數據的一致率。

03

PTMC≠低危癌：積極監測需明辨慎行

基於目前的證據現況，我們認為，高危 PTMC 患者仍需手術治療；對於低危 PTMC 患者，密切隨訪策略適用於部分患者，但還需要探索更為理想的評估模式，篩選出適合積極監測的人群。

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