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半島記者 肖玲玲
隨著經濟社會發展，大陸人均期望壽命普遍延長，但伴隨而來的衰老與疾病並存的帶病老齡化特點也越來越突出，失能失智人員不僅需要生活照料、同時也需要醫療護理、功能維護以及精神慰藉等其他照護服務，其需求是多方面的。為此，青島建立了「醫、養、康、護、防」相結合的「全人全責」新型護理服務模式，為參保人提供及時的、連續的、整合式的醫療服務、長期護理、生活照料、功能維護、安寧療護、臨終關懷、精神慰藉等照護服務。那哪些人可以享受這一保險待遇？報銷待遇標準是怎樣規定的？
問：護理保險需求等級評估對象是哪些人員？
答：1.因疾病、年老、傷殘等原因生活不能自理已達或預期達六個月以上，申請護理保險待遇的身體失能的長期護理保險參保人。
2.申請政府失能補貼、居家服務，以及輪候入住公辦養老機構的城鄉居民。
3.享受政府經營補助政策的養老機構入住的本地戶籍老年人。
問：享受護理保險待遇期間，對其他醫保待遇是如何規定的？
答：參保人享受護理保險待遇期間，不得同時享受住院、異地醫療、門診大病、門診統籌、意外傷害等其他社會醫療保險待遇。其中，參保人享受社區巡護待遇期間，可同時享受門診大病、門診統籌待遇。
參保人享受護理保險待遇期間，不得同時享受應由工傷保險、生育保險等社會保險基金支付的相關醫療待遇。
問：失智人員享受長期護理保險待遇，報銷待遇標準是怎樣規定的？
答：在「失智專區」接受照護服務期間發生的符合規定的醫療護理費，由長期護理保險資金按照下列標準支付：參保職工支付比例為90%；一檔繳費成年居民支付比例為80%。
問：失智人員如何申辦護理保險待遇？
答：經評估為重度失智的人員，可按規定納入「失智專區」管理，辦理長期照護、日間照護或短期照護。
1.失智老人申辦護理保險待遇，應由其家屬攜帶申請人身份證、社保卡、診斷評估病歷資料等，向試點定點護理服務機構提出申請，填寫《青島市長期護理保險待遇申請表（重度失智老人用）》。
2.定點護理服務機構接到申請後，對符合條件的失智老人，采集病情、診斷評估病歷材料、視頻資料等有關信息，及時通過社會保險一體化系統進行網上申報，必要時須將申請表、病歷（原件、復印件）、MMSE量表等相關資料報醫保經辦機構；對不符合條件的，護理機構不得進行申報，並做好解釋工作。對不符合條件的失智老人入住照護機構發生的相關照護費用，護理保險資金不予支付。
3.醫保經辦機構自收到護理機構申報之日起，10個工作日內提出審核意見。審核通過的，自通過之日起享受護理保險待遇。需補交材料的，護理機構應提報患者病歷等相關材料。定點護理服務機構應及時通過醫保經辦系統查詢審核進度及意見，並將查詢結果及時反饋申請人或家屬，同時做好解釋工作。
4.醫保經辦機構對審核通過的患者，將適時組織專家進行現場評估復核。經評估復核，達不到準入條件的，終止護理保險待遇。
問：失智老人享受「失智專區」待遇，如何評估？
答：診斷評估機構指定專業醫生擔任特約評估專家。失智診斷評估機構進行診斷評估時，應同時在病歷上提出具體的醫療護理指導意見。患阿爾茲海默症、血管性癡呆等疾病導致生活不能自理的重度失智人員，應按照《關於將重度失智老人納入長期護理保險保障範圍並實行「失智專區」管理的試點意見》規定實施評估，評估工作由醫保經辦機構確定的失智診斷評估機構作為青島市護理保險第三方評估機構負責實施，目前本市六家診斷評估機構分別是：青醫附院，市立醫院，齊魯醫院、開發區第一人民醫院，城陽區人民醫院，青島市精神衛生中心。
問：失智人員可以在「失智專區」享受哪些照護服務模式？
答：「失智專區」設置有照護床位，配有經過失智照護專業培訓的醫護人員、社工師和養老護理員，老人在「失智專區」里既封閉安全，又自由舒適。文件規定，「失智專區」根據失智老人疾病特點和不同照護需要，提供「長期照護」、「日間照護」、「短期照護（喘息服務）」三種形式的照護服務。其中，符合條件的參保職工可按規定申辦其中一種照護服務形式，一檔繳費成年居民可以申辦長期照護或喘息服務。參保人員不得同時辦理多種護理服務形式。
1.長期照護：是指失智老人入住「失智專區」長期接受24小時在院照護服務。
2.日間照護：是指失智老人在「失智專區」接受日間照護服務。
3.短期照護（喘息服務）：是指失智老人短期入住「失智專區」接受24小時在院照護服務。照護時間從幾天到幾十天不等，以便為家庭照料者提供休整喘息時間。喘息服務原則上一個自然年度內累計時間不超過60天。
問：失智人員納入保障範圍的條件？
答：將在定點護理服務機構接受專業照護的重度失智人員（以下稱失智人員）納入長期護理保險保障範圍。失智人員準入條件：參加本市社會醫療保險，參保職工和一檔繳費成年居民經醫保經辦機構確定的失智診斷評估機構特約專家明確診斷，《青島市長期護理保險失智老人失智狀況評估量表》、《蒙特利爾認知評估量表（M0CA）》、《日常生活能力量表（ADL）》、《漢密爾頓抑鬱量表（HAMD）》、《哈金斯基缺血量表》等有關檢查量表支持臨床診斷和病情判斷，病情為重度的失智人員。
問：失能人員享受長期護理保險待遇，報銷待遇標準是怎樣規定的？
答：參保職工發生的符合規定的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理費用，報銷比例為90%；參保居民發生的符合規定的醫療護理費用，一檔繳費成年居民、少年兒童和大學生報銷比例為80%，二檔繳費成年居民報銷比例為70%。巡護期間發生的出診費、治療費、醫用耗材等費用由護理保險資金按上述標準支付，期間發生的藥品、檢查檢驗等費用，按醫療保險門診大病、門診統籌有關規定結算。
問：參保人經過評估後，符合條件的身體失能人員和失智人員，可按規定享受哪些待遇？
答：參保職工可享受醫療護理和基本生活照料待遇，參保居民可享受醫療護理待遇。參保職工和居民同時可享受功能維護（康復訓練）、精神慰藉、安寧療護、臨終關懷其他照護服務。
1.醫療護理方面：主要包括疾病的維持性治療、檢查檢驗、藥品耗材使用等。符合規定的相關費用由護理保險資金按規定支付。醫保經辦機構對發生的醫療護理費與定點護理服務機構實行定額包幹結算。結算標準如下：
專護三級醫院210元/天，二級醫院180元/天，其中，氣管切開病人300元/天；院護65元/天；家護50元/天；巡護參保職工2500元/年，一檔繳費成年居民、少年兒童、大學生2200元/年，二檔繳費成年居民1500元/年。
失智專區：長期照護、短期照護65元/天；日間照護50元/天。
2.生活照料方面：對入住機構的參保職工（含專護、院護、失智專區三種模式），可享受全方位的生活照料服務，由機構根據參保人實際需要提供。參保人評估等級不同，每月可享受生活照料待遇不同，評估等級為三、四、五級的參保人發生的生活照料費，護理保險資金每月支付限額標準分別是660元（22元/天）、1050元（35元/天）和1500元（50元/天），其中個人自負10%。重度失智參保職工發生的基本生活照料費，護理保險資金支付標準對應身體失能人員評估等級五級標準，每月支付限額標準長期照護、短期照護為1500元（50元/天），日間照護為750元（25元/天）。
對選擇居家照護的參保職工（含家護、巡護），同樣依據評估等級，享受不同的生活照料待遇。評估等級為三、四、五級的參保人，每周分別可享受由護理服務機構提供的3、5、7個小時的照護服務，醫保經辦機構對發生的生活照料費與護理機構按照50元/小時的標準（含個人自付部分，個人自付10%）結算。生活照料服務內容重點以提供技術性較強或家庭照料者不能獨立完成的事項為主，共確定了60項具體的居家照護服務。其中，吸痰護理等基本護理25項、洗澡等基本生活照料17項、吞咽訓練等功能維護（康復訓練）15項，藥物管理與指導等其他服務3項。鑒於家庭生活照料的實際，在開展照護服務時，具體服務內容和時間由患者或家屬根據實際需要與定點護理服務機構協商確定，超過文件規定的服務時間、服務內容等發生的費用，由參保人個人負擔。參保人也可以不申請生活照料服務，只享受醫療護理服務待遇，但要求護士每周必須上門1次，醫生每月必須上門1次，以便及時了解掌握其情況。
問：失能人員護理服務形式及申辦條件是什麼？
答：評估等級為三、四、五級的失能人員，可按規定申請專護、院護、家護或巡護服務；
1.申請專護服務的，評估等級應為五級，過去12個月內醫療保險統籌金和護理保險資金支付額超過5000元，且符合以下條件之一：
因病情需長期保留氣管套管、膽道等外引流管、造瘺管、深靜脈置管等管道（不包括鼻飼管及導尿管）的；因神經系統疾病或外傷等原因導致昏迷、全身癱瘓、偏癱、截癱，雙下肢肌力或單側上下肢肌力均為0級的；其他經醫保經辦機構認定符合專護條件的。
2.申請院護、家護服務的，評估等級應為三、四、五級，過去24個月內醫療保險統籌金和護理保險資金支付額超過5000元或過去12個月內醫療保險統籌金和護理保險資金支付額超過3000元，且符合以下條件之一：
有以下慢性疾病或情況：腦卒中後遺症（至少一側下肢肌力為0-Ⅲ級）、帕金森氏病（重度）、重症類風濕性關節炎晚期（多個關節嚴重變形）或其他嚴重慢性骨關節病等影響持物和行走、植物人、惡病質；需長期保留胃管、尿管等各種管道；骨折長期不愈合，合併慢性重病；各種原因導致長期昏迷、全身癱瘓或截癱；其他經醫保經辦機構認定符合條件的。
3.申請巡護服務的，評估等級應為三、四、五級。
問：失能人員如何申請護理保險待遇?
答：參保人申請護理保險待遇，應經過長期照護需求等級評估。
因年老、疾病、傷殘等原因長期臥床、生活不能自理，已達或預期達六個月以上的失能人員，應按照《青島市長期照護需求等級評估實施辦法》實施評估。政府公開招標採購中標的商業保險公司暫作為青島市護理保險第三方評估機構，負責市南區、市北區、李滄區、嶗山區、城陽區、西海岸新區失能人員評估工作。
1.參保人或家屬應攜帶社保卡、病歷資料向自願選定的定點護理服務機構或其連鎖機構提出申請，並填寫《青島市長期照護需求等級評估申請表》。定點護理服務機構接到申請後，應認真核對參保人身份，及時安排醫護人員按照《日常生活能力評定量表》對參保人進行初篩；其中，對無病歷資料的，定點護理服務機構應安排醫保家庭醫生參與初篩並出具《醫保家庭醫生意見書》。對評分小於或等於60分的,在收到申請之日起3個工作日內，按規定將評分情況和申請信息通過一體化系統提交給評估機構實施評估；參保人或家屬對定點護理服務機構初篩結果有異議的，可按規定直接向評估機構提出評估申請。
2.評估機構應按照《評估辦法》規定，及時完成評估工作，做出評估結論，並出具《評估結果告知書》。《評估結果告知書》應明確評估等級、有效期及可享受的護理保險服務形式。《評估結果告知書》通過社保一體化系統反饋參保人自願選定的定點護理服務機構。
即墨區、膠州市、萊西市、平度市失能人員評估工作，在未確定第三方評估機構前，暫由醫保經辦機構負責實施，並參照上述流程辦理。
問：失能人員目前可以享受哪些護理服務形式？
答：1.專護。由開設醫療專護區的護理服務機構提供長期在院照護服務。
2.院護。由開設醫養院護區的護理服務機構提供長期在院照護服務。
3.家護。由護理服務機構照護人員通過上門形式，提供長期居家照護服務。
4.巡護。由護理服務機構（含一體化管理村衛生室）照護人員通過上門形式，提供巡診照護服務。
護理保險待遇設置等待期，執行社區醫療保險等待期有關規定。參保職工可申辦專護、院護、家護、巡護；長期照護、日間照護、短期照護服務形式。一檔繳費成年居民、少年兒童和大學生可申辦專護、院護、巡護和長期照護、短期照護服務形式。二檔繳費成年居民可申辦巡護服務形式。
問：護理保險待遇資格如何確認？
答：1.參加職工社會醫療保險的參保人,同步參加職工護理保險；參加居民社會醫療保險的參保人,同步參加居民護理保險。正常參加護理保險且享受醫療保險統籌待遇的參保人，經評估符合條件的，可按規定享受護理保險待遇。
2.參保人醫療保險中斷繳費的，中斷繳費期間和等待期期內不享受護理保險待遇。參保人補繳醫療保險費的，自享受醫療保險統籌待遇之月起享受護理保險待遇。參保人員醫療保險統籌待遇享受類別發生變化的，按不同待遇享受類別時間段分段享受護理保險待遇。
3.參保職工補繳醫療保險費的，應在補記醫療保險個人帳戶時，補扣應從個人帳戶代扣的護理保險資金。
4.本市實行護理保險年度，執行社會醫療保險年度有關規定。
5.參保人享受護理保險待遇期間，不得同時享受住院、異地醫療、門診大病、門診統籌、意外傷害等其他社會醫療保險待遇。其中，參保人享受巡護待遇期間，可同時享受門診大病、門診統籌待遇。
問：護理保險資金是如何籌集的？
答：護理保險資金執行社會保險基金管理制度，實行市級統籌。職工護理保險資金和居民護理保險資金，實行收支兩條線，納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。職工護理保險資金主要通過以下管道籌集：
1.按照基本醫療保險繳費基數總額0.5%的比例，從職工基本醫療保險統籌基金中按月劃轉；
2.按照基本醫療保險個人繳費基數0.2%的比例，從應劃入在職職工本人醫療保險個人帳戶的資金中按月代扣；
3.按照每人每年30元標準，財政予以補貼；
4.按照《青島市社會醫療保險辦法》第三十四條第一項規定，從職工基本醫療保險歷年結餘基金中一次性劃轉；
5.接受社會捐贈。居民護理保險資金的籌集，仍按照《青島市社會醫療保險辦法》第三十四條第二項規定執行。
問：什麼是「全人全責」護理服務模式？建立這種模式基於什麼考慮？
答：隨著經濟社會發展，大陸人均期望壽命普遍延長，但伴隨而來的衰老與疾病並存的帶病老齡化特點也越來越突出，失能失智人員不僅需要生活照料、同時也需要醫療護理、功能維護以及精神慰藉等其他照護服務，其需求是多方面的。為此，本市在制度設計時，堅持以需求為導向，借鑒國際護理保險改革新趨勢，引入全人的理念，建立了「醫、養、康、護、防」相結合的「全人全責」新型護理服務模式。「全人全責」護理服務模式的核心目標，重在服務的整合、質量的保障、效率的提升。要求護理服務機構，統籌考慮失能失智人員照護需要，統籌配置照護資源，為參保人提供及時的、連續的、整合式的醫療服務、長期護理、生活照料、功能維護、安寧療護、臨終關懷、精神慰藉等照護服務，而不是割裂的。
圍繞「全人全責」護理服務模式，建立了一系列無縫銜接機制。比如在機構準入方面，要求定點護理服務機構必須具備提供整合式照護服務的條件和能力；在隊伍建設上，要求定點護理服務機構即可組建自己的照護團隊，也可積極整合各方資源，與家政公司合作，並對所有照護人員的照護服務和業務管理負責。這種無縫銜接機制還體現在其他管理措施、信息平台建設上等等。
問：享受長期護理保險待遇人群？
答：長期護理保險包括職工護理保險和居民護理保險。職工社會醫療保險參保人應同步參加職工護理保險，居民社會醫療保險的參保人應同步參加居民護理保險。
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人類「生什麼病就吃什麼藥」的時代已經過去了！ 當今人類健康的最大威脅，已從急症或感染變成了慢性病，而藥物不再是修復健康的唯一選項 慢性病的成因複雜多變、不只一端，只倚賴藥物必定以失敗收場 人從來就不會因為缺少某個藥物而生病，反之 飲食、營養、生活形態與環境會左右基因的表現，會讓人體延年益壽，或是病入膏肓 這些才是人體療癒的基礎，而藥物只是最後不得以的手段
