到了這一步還不及時干預，90%的患者都會骨轉移！治療攝護腺癌，千萬別錯過黃金時期丨奇點深度

2012年4月，有「股神」之稱的華倫·巴菲特發表了一封致公司股東的信，信中說明，自己被診斷為I期攝護腺癌，但醫生告知他，他的病情遠不危及生命，腫瘤還沒有發生轉移，他將在工作的同時接受為期兩個月的放療。

到現在為止，7年多的時間過去了，巴菲特依然活躍在大家的視線中。

這是不是意味著，攝護腺癌雖然是癌症，但其實不可怕呢？

並不是這樣的。

攝護腺癌是世界第二大男性腫瘤。根據中國國家癌症中心的統計，從2008年開始，攝護腺癌就已經成為中國第一大男性泌尿腫瘤。在中國，攝護腺癌患者的5年生存率不足70%[1]。

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圖片來源：pexel.com

巴菲特之所以如此幸運，主要是因為歐美國家和地區對早期篩查的重視和普及。本來，他也是對自己的健康狀況感覺非常良好的，因為沒有任何身體上的不適，但是前列腺特異性抗原（PSA）篩查的異常升高讓他的醫生迅速警惕起來，最後通過活檢確診了早期攝護腺癌。

PSA篩查是攝護腺癌早期篩查的一個重要手段，在上個世紀八十到九十年代之間，攝護腺癌發現率有明顯的飆升就是因為PSA篩查的出現[2]，只需要一管血，就有可能發現超早期攝護腺癌，並對還沒有症狀的患者進行及時干預。

不過除了攝護腺癌之外，其他的一些非癌症疾病，像前列腺增生或是炎症也會導致PSA異常升高，最終還是要通過影像學檢查和組織活檢來確定是否是真的攝護腺癌。

因此，建議50歲以上的男性每年都要進行PSA（前列腺特異性抗原）篩查，有家族史的高危人群則應從45歲就開始進行PSA篩查，盡早發現攝護腺癌「信號」。

而在這方面，中國其實還有很多不足，根據統計，只有30%的中國患者在初次診斷時處於較早期的局部階段，其餘患者都處於局部晚期或遠處轉移階段[5]。

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插畫：王爽

但是處於局部階段，還沒發生遠處轉移就意味著絕對安全嗎？也不對。盡管大多數早期患者可以通過放療、根治性前列腺切除術及內分泌治療控制病情進展，實現長期生存，但並不是所有的患者都這麼幸運，仍然有部分患者在根治性治療後，傳統內分泌治療失敗，病情還會持續進展，但未出現影像學上的遠處轉移。

這些患者就是非轉移性去勢抵抗性攝護腺癌（NM-CRPC）患者。

根治性前列腺切除術會切除前列腺及其周圍的精囊、射精管和輸精管的一部分，拿掉腫瘤的「本體」。但是即使手術完成得很完美，也不能保證沒有漏網的癌細胞潛伏，而攝護腺癌細胞需要雄激素作糧食來實現快速的生長繁殖，所以，患者還需要再進行內分泌治療。

內分泌治療的目標簡單明確，無論是手術切除睪丸，還是藥物抑制雄激素合成，或抑制雄激素與雄激素受體的結合，都是為了掐斷癌細胞的雄激素供應。

但NM-CRPC患者的特殊之處在於，他們的癌細胞非常頑強，即使雄激素已經降到很低了，還是能夠快速繁殖，傳統的內分泌療法對它們沒什麼作用。

在以前，無論是患者還是醫生或研究人員，對「NM-CRPC階段需要進行干預」的意識都是不夠的，一向站在診療發展前列的歐美國家和地區指南（歐洲泌尿外科學會（EAU）指南和美國國立綜合癌症網路（NCCN）指南）在2017年時還都只是推薦NM-CRPC患者參與臨床試驗，否則不給予治療，或是出現PSA倍增時間＜10個月時給予二線內分泌治療[6,7]。

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圖片來源：pixabay.com

但不治療，問題就會變得更加棘手。研究表明，非轉移性去勢抵抗性攝護腺癌（NM-CRPC）患者中有90%都會發生遠處的骨轉移，患者要承受更多的痛苦，包括骨痛、骨折和脊髓壓迫，甚至有可能導致癱瘓[8]，他們的死亡風險也會成倍地升高，在不接受更好的創新療法治療的情況下，中位生存期僅有12.3個月。

因此，NM-CRPC階段是非常重要的一個階段，及時進行干預，最大程度上延緩轉移，對於改善患者預後，延長患者生存時間是至關重要的。

那麼問題來了，當我們意識到了NM-CRPC這個階段的重要性後，我們該如何最大程度上延緩它的進程呢？

這裡就要說到新一代的雄激素受體抑制劑阿帕他胺了。我們先從雄激素是如何促進細胞生長說起。雄激素與雄激素受體結合時，雄激素受體蛋白會發生構象變化，和雄激素一起形成二聚體，它們抱在一起，從細胞膜轉移到細胞核中，和特定的DNA序列結合，誘導與細胞生長增殖相幹的基因開始轉錄，開啟了細胞的生長增殖。

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圖片來源：pixabay.com

在這個過程中，新一代抑制劑可以在兩個步驟中發揮阻斷作用：一是雄激素-雄激素受體二聚體轉移到細胞核這一步，二是二聚體和特定的DNA序列結合這一步。

所以說，新一代抑制劑能夠阻斷攝護腺癌細胞中的雄激素信號通路，抑制癌細胞的生長，從而推遲遠處轉移發生時間。

最近，在阿帕他胺的中國上市會上，北京大學泌尿外科研究所所長周利群教授也提出，在新型內分泌治療出現之前，晚期轉移性攝護腺癌患者的5年生存率僅為3%，且患者的生存質量會隨著疾病進展急劇降低。而新型內分泌治療出現後，患者的5年生存率也僅提高到了30%。

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周利群教授

雖然說五年生存率有了一定的提升，但是這個比例顯然還不夠高，更有針對性的治療還應該能夠讓更多的患者受益。因此，及時在NM-CRPC階段進行干預治療，推遲轉移的發生，延緩患者進入預後最差的轉移性去勢抵抗性階段，是治療攝護腺癌的關鍵突破點之一。

在我國，雖然還沒有明確的NM-CRPC患者的比例，不過，根據154家三甲醫院泌尿外科的系統數據來看，NM-CRPC患者大約占到所有CRPC患者的14.3%，並不算是比例很低的患者群體了。

目前，阿帕他胺其他階段的適應症也在持續探索中，奇點糕相信，未來，會有更多的患者能夠從中獲益。

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參考資料：

[1] Allemani C, Matsuda T, Di Carlo V, et al. Global surveillance of trends in
cancer survival 2000–14 (CONCORD-3): analysis of individual records for 37 513 025 patients diagnosed with one of 18 cancers from 322 population-based registries in 71 countries[J]. The
Lancet, 2018, 391(10125): 1023-1075.

[2] Siegel R L, Miller K D, Jemal A. Cancer statistics, 2018. Jan 2018; 68 (1):
7-30[J].

[3] U.S. Preventive Services Task Force. Draft recommendation statement: screening for prostate cancer. www.screeningforprostatecancer.org. Accessed September 27, 2017.

[4] Fenton J, Weyrick M, Durbin S, Liu Y,Bang H, Melnikow J. Prostate-specific antigen-based screening for prostate cancer: a systematic evidence review for theU.S.
Preventive Services Task Force. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2017. AHRQ Pub. No. 17-05229-EF-1.

[5] Chinese guidelines for diagnosis and treatment of prostate cancer 2018 (English
version) , Chin J Cancer Res. 2019 Feb; 31(1): 67–83.

[6] https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/

[7] NCCN Clinical Practice. Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Prostate Cancer Version 2. 2017

[8] Saad F, Chi K N, Finelli A, et al. The 2015 CUA-CUOG Guidelines for the management of
castration-resistant prostate cancer (CRPC)[J]. Canadian Urological Association Journal, 2015, 9(3-4): 90.

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本文作者 | 應雨妍

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