幾十年來，糖尿病治療的藥物選擇模式都很經典，從最初的二甲雙胍，阿卡波糖，吡格列酮，控制不理想，加用效果顯著的胰島素促泌劑，控制欠佳會啟用胰島素，對某些初發患者也可能啟用胰島素。

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近幾年，隨著GLP1，DPP4抑制劑利的大量普及，SGLT2(主要是恩格列淨)的降價，以及即將成為焦點的國產降糖藥物dorzagliatin（請原諒我們的神藥，還沒起名），降糖藥物有了更多元的選擇，在初發糖尿病，到中期，後期都有很多種方案可供我們選擇，今天梁老師抽絲剝繭，把新舊不同藥物之間的聯合作用做以介紹。

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初發糖尿病方案。

初發糖尿病首選是飲食和運動等生活方式干預，生活方式干預是二型糖尿病的基礎治療措施，並且貫穿糖尿病治療的始終，梁老師會單獨拿出來講，今天隻談藥物。

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發病最初期，首選二甲雙胍。

在糖尿病治療的首選單藥治療裡，首選就是二甲雙胍，如果沒有禁忌症，二甲雙胍應一直保留在治療方案中。不適合二甲雙胍，比如胃腸道反應強烈，可以換用其他藥物，比如以餐後血糖升高為主，或者首發以餐後低血糖的患者，可以單用阿卡波糖。二甲雙胍作為經典的降糖藥，在許多國家和學術組織中，被作為一線用藥和聯合用藥的基礎。

如果單獨使用二甲雙胍，血糖沒有達標，可以加用其他的降糖藥物，餐後血糖高，加用阿卡波糖控制餐後血糖，空腹血糖也升高者，可以加用基礎胰島素。糖化血紅蛋白很高的患者（大於9.0），在發病初期可以直接開始兩種口服降糖藥聯合或胰島素治療。

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最經典組合：二甲雙瓜+阿卡波糖+基礎胰島素。

這是一種兼顧空腹和餐後，低血糖發生率低，患者依從性較好的最經典降糖方案。二甲雙胍口服量，只要胃腸道耐受，可以直接口服最大量每天兩克，阿卡波糖視餐後血糖，選擇嚼服50毫克還是100毫克，胰島素的使用量，依據我們基礎需要量，個人選擇有很大的差異，從十幾到幾十不等。

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古老但不那麼經典的組合：二甲雙胍+預混胰島素。

二甲雙胍聯合預混胰島素方案選擇，僅適用於血糖波動小且容易控制的患者，二甲雙胍也是口服最大量，預混胰島素的選擇可以根據我們的血糖水平選擇3070，5050，他們的區別就是短效或速效和中效的比例不同。因為它是按固定比例配成的兩種成分胰島素，成分比例固定，發生低血糖的風險較大。目前我國應用範圍較廣，是因為其造價較為低廉，且每日兩次注射方便。對胰島素需求量較大，血糖波動較大的患者不適宜使用鬱混胰島素。

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血糖控制最理想組合：甲雙胍加強化胰島素治療。

強化胰島素治療，包括胰島素的基礎量和餐食量，也就是最經典的每天4針。基礎量提供我們每日所需的胰島素來源，餐食量根據我們的進食情況，調整每一餐所需的胰島素用量，是血糖控制最理想的一種降糖方案，缺點就是每日4次的胰島素皮下注射，比較繁瑣，我們的依從性比較差，強化胰島素的方案適合於初發糖尿病患者，1型糖尿病患者，懷孕期糖尿病患者，糖尿病合症嚴重並發症的終末期糖尿病患者。

有一個問題，1型糖尿病、懷孕期糖尿病能不能使用二甲雙胍？我們的統編內科教材，是這樣說的：二甲雙胍不宜單獨應用於1型糖尿病患者，但也沒有說不能用；但是很明確的是懷孕期和哺乳期禁用，雖然有些國家和部分文獻提到二甲雙胍對胎兒和嬰兒安全，不過至目前國內尚沒有批準任何口服降糖藥應用於懷孕期糖尿病的治療。

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新方案：DPP4單獨應用，或聯合二甲雙胍。GLP1單獨應用或聯合其他降糖藥物。

這兩類新藥都是基於腸促胰素的降糖作用。正常人進食以後，腸促胰素開始分泌，它可以促進胰島分泌胰島素，糖尿病患者這種腸促胰素分泌減少，導致胰島素分泌不足。Dpp4和glp1就是基於腸素胰素的原理開發並應用，據研究腸促胰素不止促進胰島素分泌，還能抑制它的老對手胰高血糖的分泌。所以被有些人稱其為聰明的降糖藥。因其不增加胰島素分泌，對其他臟器比如心臟胰腺都有保護作用，目前得到廣泛應用。

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更新的方案：Sglt2聯合其他降糖藥。

Sglt2是最新的降糖藥，不可否認的是將會給糖尿病治療帶來新生機，因其全新且獨樹一幟的降糖效果，目前逐漸受到廣泛的認識和重視，按理論這一種藥就能把血糖降下來，但是我們的血糖不能都尿出去，人體還需要能量，按理論和其他降糖藥物聯合應用範圍較廣。不過因其有酮症傾向，能否和二甲雙胍連用，還缺乏臨床應用的實踐證實。

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關於糖尿病的聯合用藥，先說到這裡，我是梁老師，關註糖尿病，關註健康，希望能幫到你。

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