月經期延長、月經淋漓不盡，醫生診斷「瘢痕憩室」

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粉絲「毛絨絨」的問題：付醫生，我2年前生的孩子是剖腹產的，現在想要二寶了，去醫院做B超，醫生說我的子宮瘢痕處出了「套間」，是憩室。我想問問，這個憩室需要治療嗎？影響我懷孕嗎？

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粉絲「毛絨絨」提到的「憩室」，全名叫做「剖腹產術後子宮瘢痕憩室（CSD）」，是剖腹產術的遠期並發症之一。是指剖腹產術後子宮切口愈合不良，子宮瘢痕處肌層變薄，形成一與宮腔相通的凹陷或腔隙，導致部分患者出現一系列相幹的臨床症狀。

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不要小看這個疾病，該病可對患者的生命質量造成影響，且再次懷孕時可增加剖腹產術後子宮瘢痕懷孕（cesarean scar pregnancy，CSP）、大出血、兇險性前置胎盤、子宮破裂等的風險。

CSD的臨床表現與危害有哪些？

①異常陰道流血：表現為經期延長、經後淋漓出血、經間期出血等。

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②痛經及盆腔痛：可能與剖腹產術後局部瘢痕所致的解剖學異常以瘢痕部位炎症與淋巴細胞局部浸潤有關。

③繼發不孕：憩室內長期淤積的經血及異常子宮出血改變宮頸黏液的性狀，阻礙精子的進入，局部炎性反應亦可能影響受精卵著床等，導致繼發性不孕。

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④瘢痕憩室部位懷孕、胎盤植入等：再次懷孕時如果胚胎種植於憩室處，則出現剖腹產瘢痕懷孕、胎盤植入等，若未及時終止懷孕，孕期有發生子宮破裂、大出血風險，危及母兒生命。

如何診斷PCSD？

有至少1次子宮下段剖腹產手術史；有以月經期延長、月經淋漓不盡為主的臨床症狀；結合經陰道超聲、子宮輸卵管造影、宮腔聲學造影術、磁共振、宮腔鏡檢查等影像結果輔助診斷；同時需排除如功能失調性子宮出血、子宮內膜息肉、婦科腫瘤等能夠引起異常子宮出血的疾病。

①首選檢查方法陰道超聲表現為子宮前壁下段切口處肌層組織變薄，肌層回聲部分或全部缺損,該處見不規則的液性暗區與宮腔相連,局部可見楔形或囊性無回聲區。

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②B超不能明確診斷時，宮腔鏡就出場了。作為診斷PCSD的最佳方法，宮腔鏡下可見子宮峽部前壁切口瘢痕處凹陷形成憩室結構,內可見暗褐色黏液或積血滯留,宮腔鏡可直觀的看到宮腔形態及憩室的具體位置、大小、深淺以及是否有積血、肉芽或異常血管等.其優點是在診斷的同時可以進行治療。

4.如何治療PCSD？

(1)藥物治療:

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①短效避孕藥需延續服用3個以上的月經周期，能抑制子宮內膜生長,促進子宮內膜的同步化，進而減少經量和突破性出血。這種方式僅適用於需要避孕又不想手術治療的患者，停藥後復發率高。

②曼月樂環使子宮內膜萎縮變薄,整體減少月經量，從而改善異常出血症狀。

(2)手術治療：

①宮腔鏡手術：通過切除或燒灼局部凹陷的憩室內膜及囊壁，毀損具有分泌功能的內膜腺體；同時切除並修整凹陷下緣組織，除去微管道，使經血無法積蓄，達到治了目的。適合於沒有生育要求，尤其是殘餘肌層厚度≥3mm的情況。

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宮腔鏡手術不改變殘餘肌層的厚度，僅用於改善症狀，有效率大約為80%左右。

②瘢痕憩室切除修補術：總體原則是切除憩室各壁的瘢痕組織，將子宮下段和宮頸的新鮮組織端端重新縫合。可以通過開腹、經陰式和腹腔鏡手術。

對於有生育要求者，比如毛茸茸，需要結合她有無症狀和具體子宮憩室的情況決定是否需要手術治療。手術主要原則為通過切除或燒灼憩室內異常的黏膜組織和擴張血管、保留正常的肌層組織，破壞憩室周圍的炎性反應，從而達到改善症狀，提高生育力，加固憩室壁厚度的目的。

對於行剖腹產術後子宮瘢痕切除術治療的CSD患者，由於子宮切口的最佳愈合時間為術後2～4年，故建議術後避孕2年。

懷孕後也不能放松警惕。懷孕後毛茸茸女士要在孕早期就醫及時行超聲檢查以確認孕囊位置、早期識別並處理CSP，一旦確診CSP，應早期終止懷孕；對於正常懷孕患者，需充分告知懷孕期的風險，孕中、晚期加強母兒監測，關註兇險性前置胎盤及子宮破裂等嚴重並發症發生的可能，對於部分高危患者終止懷孕時應做好多學科協作的準備；分娩前充分評估，選擇合適的方式終止懷孕，以減少不良事件的發生。目前認為，CSD不是陰道分娩的絕對禁忌證，但多數學者認為這類患者應選擇剖腹產術作為分娩方式。

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決定分娩時，如何預防瘢痕憩室的發生？

我國剖腹產率相對較高，CSD目前在臨床工作中較常見。孕媽媽能做到的就是可以陰道試產的時候不要選擇剖腹產終止懷孕。沒有剖腹產，也就不會發生憩室。

針對感染高危患者，術前積極、規范治療陰道炎症及其他基礎疾病，糾正貧血及低蛋白血症，提高機體抵抗力；剖腹產手術前預防性使用抗生素，可以減少手術後切口感染的發生；術後應用有效的抗生素預防感染。

醫生需要做好相應的預防：首先應嚴格掌握剖腹產手術指征，盡量避免初次剖腹產；剖腹產時合理選擇子宮切口，改善手術操作方式，建議對子宮切口全層、雙層縫合，注意切口的組織對合及有效止血，提高手術操作技巧；治療懷孕合併症及並發症，提高孕婦機體抵抗力，積極預防感染；加強對剖腹產術後的觀察，處理術後短期並發症，促進切口愈合將可顯著降低PCSD的發生率。

參考文獻：1.《剖腹產術後子宮瘢痕憩室診治專家共識》,《中華婦產科雜誌》, 2019,54(3) : 145-148.

2.《剖腹產瘢痕憩室腹腔鏡手術治療》, 畢芳芳,王丹丹,《中國實用婦科與產科雜誌》2018年8期869-872頁。

3.《剖腹產瘢痕憩室對再次懷孕的影響及手術時機選擇》 孟師慧,馮力民,《中國實用婦科與產科雜誌》2018年8期861-865頁

4.《剖腹產手術子宮切口愈合不良及子宮憩室的防治》徐煥,李笑天,《中國實用婦科與產科雜誌》2019年2期171-174頁

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