作者 | 喻明麗 昆明市第三人民藥學部臨床藥師、藥事網成員

臨床中經常發現質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）應用於終末期肝病合併自發性腹膜炎（End－stage liver disease and spontaneous bacterial peritonitis，ESLD and
SBP）患者而且使用劑量較高（最高可達60-80mg/d）和療程相對較長(最長可達兩月天之久)。臨床醫生通常認為：PPI不僅可以緩解患者的腹脹、腹痛等消化系統的症狀而且還可以預防由於食管胃底靜脈曲張引起的上消化道出血。那麼，臨床這種用藥是否合理，且看臨床藥師查證依據。

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質子泵抑制劑[1]（proton pump inhibitor，PPI）呈弱堿性，易濃集於酸性環境中，能特異性地作用於胃壁細胞質子泵所在部位，通過抑制胃壁細胞上的 H+/K+-ATP 酶，強而持久地抑制胃酸分泌，目前 PPI 廣泛用於治療胃食管反流病、消化性潰瘍、幽門螺桿菌感染、上消化道出血等相幹性疾病。

眾所周知，ESLD and
SBP患者通常伴有腹脹、腹痛等症狀的主要原因是疾病本身出現腹水並導致胃腸道黏膜損傷進而繼發腸道菌群移行至腹腔引起感染所致，上訴症狀與胃酸分泌相幹性不高。在此種情況下使用PPI類無疑是多此一舉，而且它的藥物不良反應也會引起一定程度的惡心、嘔吐、腹痛等症狀，同時它的抑酸作用還會引起胃腔內長期處於堿性或弱酸的狀態，這樣就削弱胃內液本身的抑菌及殺菌作用，自然會誘發或加重SBP的進展。據Shy-Shin
Chang等[2]通過對947例ESLD and SBP的患者使用常規劑量的PPI發現隨著用藥時間的延長（30d-90d）其加重SBP進展的風險就越明顯。另外，Abdel-Naser Elzouki[3]通過把333名ESLD 的患者分為兩組，其中一組有171名使用PPI藥物，另一組有162名患者不使用用PPI類藥物。結果發現PPI使用組具有較高的SBP發生率。這些研究也充分說明了ESLD
and SBP患者對於長療程使用PPI類藥物與SBP的發生和進展密切相幹。當然，也有相幹文獻研究持相反的觀點，但是結合該類患者的生理病理特點和現代的研究可以推論：該類患者長療程使用PPI總體是弊大於利的。

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除此之外，近幾年來有關PPI類引起藥物性肝損傷的報導更加常見。其發生肝損害最多的年齡段為 41 ~60 歲[4]，其肝損機制仍不明確，目前主要認為可能是由 P450 酶的基因多態性引起的[5]。因而，對於肝功能減退的患者使用PPI需要格外慎重。然而，對於確診ESLD and SBP時發現靜脈曲張為I 級且存在紅色征或靜脈曲張為 2-3
級，不管肝臟疾病的嚴重程度均需進行一級預防，依據《2015年《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》》[6]其預防用藥主要為非選擇性β-受體阻斷劑普萘洛爾、卡維地洛等。也指出除非該類患者合併胃潰瘍，否則不推薦使用PPI類進行一級預防用藥。

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特別需要強調的是當該類患者伴有活動性上消化道出血時，可在一定程度上使用PPI類藥物，但是PPI類也不是上述指南著重推薦的必須的止血藥物，還可採用雲南白藥等其他的止血用藥。綜上所述，對於ESLD and SBP的患者應盡可能避免使用PPI類抑酸劑，但對於該類患者合併胃潰瘍等問題不得不使用PPI時，可依據患者的肝功能情況給予選用合適的PPI及劑量、療程進行治療。依據2019年廣東省藥學會
2019年 7月發布的《預防性使用質子泵抑制劑及處方精簡專家指導意見》[7]對於肝損傷患者使用PPI的用藥建議具體見下表1。

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參考文獻

[1] 衛生部 合 理 用 藥 專 家 委 員 會．中 國 醫 師、藥 師 臨 床 用 藥 指[M]．第2版．重慶：重慶出版集團，重慶出版社，2014：748-760.

[2] Chang S S, Lai C C, Lee M T G ,et al. Risk of Spontaneous Bacterial Peritonitis Associated With Gastric Acid Suppression[J]. Medicine, 2015, 94(22):e944.

[3] Abdel-Naser,Elzouki,Nadia, et al. Increased Risk of Spontaneous Bacterial Peritonitis in Cirrhotic Patients Using Proton Pump Inhibitors.[J]. GE Portuguese journal of gastroenterology,
2019.

[4] 李峰．奧美拉唑致不良反應 120 例分析［J］．世界最新醫學資訊文摘，2013，13 ( 18) : 29-30．

[5] Romero-Gomez M , Otero M A , Suarez-Garcia E, et al. Acute Hepatitis Related to Omeprazole[J].The American Journal of Gastroenterology 1999 , 94(4): 1119 -1120.

[6]徐小元，肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南[J].臨床肝膽病雜誌，2016，32(02)：203-219.

[7] 預防性使用質子泵抑制劑及處方精簡專家指導意見[J].今日藥學，2019，29(08)：505-514.

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