突發過敏性休克，醫務人員真的知道怎麼做嗎？

來源：醫學科普在線

嚴重過敏反應可能會導致過敏性休克，一旦發生，如不迅速搶救，則可導致患者死亡。因此，搶救必須爭分奪秒，快速有效！

以下先回顧幾個典型事跡。

壹

15日上午，因咳嗽，家中無其他備用藥品可選，服用一片莫西沙星片，早年不過敏，近期有過一次皮疹，自恃藝高人膽大。十分鐘後，耳朵裡奇癢，逐步感覺牙齦腫脹。

本想像上次一樣服用氯雷他定之類，等待好轉，可自我感覺明顯不同上次。急服氯雷他定。專業的天性讓我提高警惕，不敢偷懶。立即通知太太，並大膽讓孩子一個人待在家裡，胃部已不適，火燒，為防應激性潰瘍、消化道大出血，立即服用一片法莫替丁。

立即下樓，前往醫院，不敢開車，怕暈在車中，或進醫院塞車。時間就是生命。打的！邊走邊想：不能進小區衛生站，萬一需要氣管插管那就死路一條！現在需要第一時間進醫院急診科，因為那有呼吸機。我需要肌註非那根，我需要靜脈推註地塞米松，糖鈣制劑等。

我邊走邊打120,準確地告訴120我的診斷及病因，因為這是最重要的。一邊攔計程車及私家車，均遭拒，雖然我已告知對方我身處險境。終於有一輛營運藍牌車被我發現。

車上，我眼睛腫得幾乎看不見了，耳朵及臉腫脹得厲害，現在我最擔心的就是我一直擔心的：氣道窒息，我已明顯感到氣不夠了，氣管內黏膜的腫脹致死率100%（無醫療器械及藥品情況下）。

距離醫院附近紅綠燈約100米左右，大塞車，我沒有選擇，必須在窒息前最後一剎那進入急診科。跑步前進，過了紅燈的人行斑馬線，距急診約200米，我心肺功能已明顯不夠用了。強撐著，只有一個信念，我要到急診科！

終於，看到急診科黃醫生，我直奔ElCU,滿床！黃醫生將我扶進搶救室，護士長推來搶救車。我拼盡力氣說了一句：莫西沙星過敏。躺在床上，趁著我沒昏迷，還不忘下了一次口頭醫囑：地米、非那根、糖鈣，呼叫lCU.

兩位黃醫生說你不用操心，都執行了。此時神志淡漠的我還想知道血壓值，被安慰過去了，事後知道70/40mmHg，之後我迷迷糊糊看見了ICU科主任、護士長及各位小兄弟姐妹們，我知道，我活下來了。

北大醫院醫生手記|醫生藥物過敏驚險自救——醫生加

貳

在五一節假期間，城裡的一對年輕父母帶著5歲的女兒回奶奶家，奶奶家在農村。

這個季節正是鮮花盛開的時候，花叢中也少不了勤勞的小蜜蜂，當然小女孩都喜歡鮮花，小孩子一朵一朵的采摘著，她想摘一捧五顏六色的鮮花送給媽媽，但是不小心被一隻蜜蜂蜇到了手，小女孩疼的哭喊著媽媽，一家人看著小寶貝疼的一直哭都很著急，最後還是姥爺有辦法，拿出牙膏塗在了蜇傷處。似乎有了些效果，小女孩不哭了。

小女孩小名就叫朵朵，而且長的也像那一朵朵鮮花一樣美麗。

一家人看朵朵不怎麼哭了，才放下心來，各自去幹別的事情，朵朵自己繼續玩著剛剛摘來的花朵~~~過了20分鐘，朵朵的媽媽切好了一盤水果端去給朵朵吃，隨著盤子清脆的摔碎聲音和媽媽的尖叫，一家人都沖進了屋子裡，躺在地上的朵朵不停的抽搐、嘔吐、眼皮腫的根本睜不開，小臉通紅，身上密密麻麻的紅色疹子。

一家人真的慌了，抱起朵朵沖出了家門。

然而，一家人並沒有選擇只有3分鐘路程的社區衛生醫院，他們可能覺得社區醫院的醫療條件有限，而選擇了30分鐘路程的當地大醫院。

那天我值班，孩子到的時候早已經沒有了呼吸和心跳，我們努力的搶救，努力的想把孩子從死神手裡奪回來，努力的盼著奇跡的出現，但是最終沒有奇跡。

媽媽抱著冰冷的朵朵，爸爸抱著悲痛的媽媽，奶奶已經哭的暈了過去，姥爺用拳頭捶打著地板，講述著事情的經過，搶救的醫生護士都哭了，我忍著眼淚，不敢直視他們，宣布了臨床死亡。

——醫路向前巍子

叁

一位50歲的男性，走進了我的診室。

「醫生，給我看看，剛才被蜜蜂蜇了，現在全身癢，起了不少疹子。」病人邊說邊把一隻被拍死的蜜蜂遞給我看：「這是這種土蜂蜇的，勁兒還挺大。」

我示意他脫掉上衣，查看被蜜蜂蜇到的頸部，發現仍有蜂刺刺入而未拔出。我帶他到換藥室，馬上對其完整的取出了毒刺。但當撩起他衣服的時候我卻發現前胸、後背，腹部，大腿布滿了紅色密集的皮疹。

「除了癢，有心慌憋氣的感覺嗎？」我急切地問。

「沒有，就是被土蜂子蜇了一下，您給我開點外用止癢的藥就行。」他若無其事地說。

「止癢藥肯定要給您用，但是您現在已經過敏了，沒有出現憋氣、呼吸困難有可能是暫時的，應該去搶救室，給您系統抗過敏治療，防止症狀加重。」

「不用，不用，還去搶救室，就被蜇一下，沒什麼大不了的，我本來都不想過來，孩子不放心，您就給我開點止癢藥，我回家了，還去什麼搶救室。」病人有些不耐煩了。

「蜜蜂蜇一下雖然是小事，但是您已經出現了過敏現象，為了防止過敏引起的休克和喉頭水腫引起的呼吸困難，一定要治療和觀察後才能回家……」我還想再進一步解釋，但這個時候病人突然面色潮紅，呼吸急促，眼皮半睜半閉，身體搖搖晃晃。我趕緊一把抱住了他。

就在我抱住他的那一刻，他的身子完全軟了下來，差點我們倆一起摔倒。在病人孩子的幫助下，將他扶到診室的床上，孩子摟著他，驚慌地看著我不知所措。

我迅速通知搶救室推來平車，將他推入搶救室，腎上腺素、吸氧、靜脈輸液擴容、抗過敏性休克治療等，我甚至還請喉科來會診以防喉頭水腫壓迫氣管緊急行氣管切開。

10分鐘後，患者睜開了眼，血壓也恢復了正常，呼吸也變得平穩了。3個小時後，患者無不適症狀，在孩子的陪同下離開了搶救室。

——醫路向前巍子

肆

8 床，殷某，以「肺炎，剖腹產術後」轉入 ICU，入室後給予患者行鼻導管吸氧，流量 3L/min, 給予持續心電監護，按摩子宮、抗炎、補液等對症支持治療。

遵醫囑給予患者行青黴素皮試，皮試陰性後給予哌拉西林他唑巴坦靜脈點滴抗炎治療。

約 10 分鐘後患者突然發生呼吸困難，大汗，全身起滿皮疹，心電監護示患者心率快，血壓低。

這時候在床旁的實習妹妹大聲的喊道：「老師，快過來看一下這個患者，我懷疑她過敏了！」

於是我馬上放下手中的活，立刻跑到患者床旁，迅速的關閉了液體，並且加大了氧氣流量，並且大聲大喊：「醫生，快過來搶救，8 床青黴素過敏了！」

我在患者床旁密切觀察著患者的病情，隻見實習妹妹已快速跑過去拿來了新的鹽水和輸液器，並緊急給予更換了液體。

這時候醫師拿著氣管插管箱快速跑到了患者床旁。

醫師：推搶救車，準備搶救患者！

實習妹妹快速推來了搶救車。

這時候其他責任護士也很快跑過來配合搶救。

遵醫囑立即給予腎上腺素 0.5 mg im，給予地塞米松 10 mg iv，異丙嗪 5omg im，5% 葡萄糖 100 ml+葡萄糖酸鈣 20 ml 靜點。

血壓低，遵醫囑給予多巴胺 20 mg 靜脈入管點滴，配合醫師做好氣管插管相幹準備。

5 分鐘後，患者症狀減輕，呼吸困難得到改善，血壓 95/60 mmHg，遵醫囑給予繼續觀察病情。

— —護理時間

伍

過敏性休克，正確而及時地應用腎上腺素，關係著患者的生命。

胡大一主編的《循證內科學》在過敏性休克搶救這一內容裡提到，0.1% 的腎上腺素 0.3～0.5 mL 立即皮下注射或者肌註。

除了劑量要求，腎上腺素具體該怎麼用？

1. 過敏性休克 早期給予腎上腺素

2019《AHA 心肺復蘇及心血管急救指南》：建議使用腎上腺素應對過敏反應，通常會給有過敏性休克風險的人開具處方並建議攜帶腎上腺素自動注射器。

對於成人和 30 kg 以上的兒童，腎上腺素的推薦劑量為0.3 mg，對於 15 至 30 kg 的兒童，肌內腎上腺素的建議劑量為 0.15 mg。

若患者對第 1 劑無反應，而高級生命支持要 5～10min 後才能到達的前提下，給予第 2 劑腎上腺素

2. 嚴重過敏反應 首選肌內注射

在大多數嚴重過敏反應情況下，肌內注射腎上腺素是首選的給藥門路。如果病情較重，肌內注射沒有使症狀緩解，可以考慮靜脈門路給藥。

為什麼不皮下注射呢？

站友分析：按照休克的血流動力學變化，皮下供血肯定是不足的，因此皮下注射的效果不可靠也不穩定。所以最好是肌註或者靜脈給藥，但靜脈給藥需稀釋後小劑量緩慢推註，或者放到液體點滴。

只要不是復蘇，嚴禁腎上腺素原液靜脈推註。過敏性低血壓/休克中或者稀釋 10 倍，或者放到液體中靜脈點滴。

3. 腎上腺素是把雙刃劍 指征掌握要正確

一旦決定給予腎上腺素，無論是肌內注射還是靜脈注射，均要充分考慮給藥的風險。包括過量和不足量應用腎上腺素，都是過敏性休克搶救的常見錯誤。

當沒有靜脈腎上腺素的指征而給予腎上腺素時，可能會導致患者惡心、嘔吐、胸痛、高血壓、心動過速、VT，甚至 VF 而死亡。

有靜脈應用腎上腺素的指征而沒有應用時，可能會導致治療不足，加重休克和呼吸困難等。

因此，在搶救重症過敏反應，尤其是過敏性休克時，腎上腺素是一把雙刃劍。

4. 給藥方式：劑量、濃度要搞清

肌註：濃度 1:1000（即 1mg/mL），一次性肌註量為 0.2 ～ 0.5 mg，也就是 0.2～0.5 mL。

靜脈：濃度 1:10000（即 0.1mg/mL），對於無心臟驟停的過敏性休克可以用 0.05 ～ 0.1mg 腎上腺素（1：10000）靜註。

即每次用 0.5～1mg 加生理鹽水稀釋到 10mL，緩慢靜註 5 分鐘以上，有利於藥物在血管內循環，快速達到心臟。

另外，指南還提供了一種 0.1～0.5mcg/min/kg 的持續靜脈滴註的用法，可替代靜推應用。

提醒：切不可將肌註藥物直接靜脈用藥。如果進行靜脈用藥，要有持續心電監護防止高血壓危象和室顫，因此應用過程中建議血液動力學檢測。

另外，及時給予腎上腺素後，激素的抗炎抗休克也是必不可少的。

但是，激素藥種類較多，過敏性休克的患者，是選用甲強龍還是地塞米松呢？

氫可、地米、甲強龍，如何而選用見仁見智

糖皮質激素因為起效慢，所以在過敏性休克中是次選藥物。胡大一主編的《循證內科學》裡面提到這樣使用：氫化可的松 200～400mg 或者地塞米松 10～20mg 靜脈滴註。

為什麼不推薦甲強龍呢？氫化可的松和地塞米松的使用，又有什麼不同呢？

其關於過敏性休克，激素用藥選什麼，如何用，是個見仁見智的問題，不同的臨床情境的選擇也有所不同。我們總結了以下幾個觀點：

觀點一：糖皮質激素具有免疫抑制、抗炎、抗休克作用，還具有較強的抗變態反應作用，還能擴張支氣管。但如何選擇呢？

①氫化可的松屬內源性激素，在體內不需要轉化，短效弱效，使用劑量大，2012 SCC 推薦使用於膿毒血症引起的感染性休克。

②甲強龍屬外源性激素，在體內需要經過肝臟轉化，中效弱效，主要分布於肺部，ARDS 時推薦使用，可減少肺間質水腫，防止肺纖維化。

③地塞米松亦屬於外源性激素，在體內需要經過肝臟轉化，長效中效，與糖皮質激素受體結合力強於其他兩個，抗炎強，作用時間長。關鍵在於，地塞米松在皮膚小血管分布濃度高，組織穿透力強，可有效減少滲出，緩解皮膚充血症狀，對過敏性休克尤為適用。

觀點二：地塞米松在搶救車或搶救箱裡是常備藥，藥物來源比甲強龍方便。另外地塞米松不用稀釋直接抽出可以靜推，也是為搶救病人贏得時間。

但甲強龍是粉劑需要稀釋後再推註，且不在搶救車內備用，所以一般不會被使用於過敏性休克。雖然是一些細節問題，但會直接影響到搶救的流程能不能快速有效。

觀點三：選用地塞米松或者是選用甲強龍，根據二者的作用起效時間來看，還是應首選甲強龍，畢竟起效時間快。

而臨床上，大多數醫生在處理過敏反應及過敏性休克時，喜歡應用地塞米松，只不過是沿襲下來的用藥傳統和用藥習慣而已。

所以，激素如何用，主要看側重點：氫可起效快維持時間短，地米正好相反。為起效快，自然是氫可；但有部分人過敏會二次發作，這時，地米的長效也是可圈可點。而甲強龍，在起效時間和維持時間兩方面，表現都是居中。

不過，過敏性休克需綜合治療，還需補液，抗組胺等，具體如何用藥，還是要根據患者病情和實際情況來選擇。

過敏性休克搶救流程

第 1 步：切斷過敏原

（1）經皮膚接觸攝入：常見的有昆蟲叮咬，如蜜蜂、黃蜂等。

（2）經呼吸接觸攝入：常見的有吸入花粉過敏等。

（3）經消化道接觸攝入：對於過敏體質的患者，進食某些食物也可以引起過敏性休克。如雞蛋、海鮮、鳳梨、桃子、花生（兒童期）等等。如果是經口攝入食物導致過敏性休克，就需要留置胃管了，必要時洗胃。

（4）經靜脈攝入：藥物過敏是引起過敏性休克的最常見原因，尤其是注射門路給藥，口服藥物亦可引起。可引起過敏性休克的藥物，如抗菌藥物（青黴素、頭孢菌素類等）、中藥注射劑、生物制劑等。

提醒：了解過敏反應發生的時間窗，有助於判斷過敏原。大多數藥物注射或昆蟲叮咬在 5 ～ 15min 即可出現症狀。嚴重者可在 5min 之內發作，往往發病越早病情越重。食物過敏者則可在 20 ～ 60min 發病。

第 2 步：保證呼吸道通暢

給予 4～5L/min 高流量吸氧，同時及時清除呼吸道分泌物。必要時需要氣管插管或氣管切開。

第 3 步：腎上腺素來幫助

由於腎上腺素具有興奮心肌、升高血壓、鬆弛支氣管等作用，故可緩解過敏性休克的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等症狀。

再次提醒：過敏性休克時腎上腺素切不可直接靜脈使用，務必稀釋！若不稀釋，則患者很有可能被「秒殺」。

第 4 步：建立靜脈通路補液

為方便搶救，務必盡快建立靜脈輸液通路，靜推地塞米松 5 ～ 10mg，然後根據病情酌情給予糖皮質激素維持治療。可選用氫化可的松 200 ～ 400mg 或甲潑尼龍 80 ～ 120mg 緩慢靜滴。

當收縮壓降至 80mmHg 以下時，應同時給予抗休克藥物，如靜滴去甲腎上腺素：用 1 ～ 2mg 去甲腎上腺素加入 100mL 液體中，以 4 ～ 10μg/min 的速度滴入。或給予間羥胺 10 ～ 40mg 加入 100mL 液體中緩慢滴註。

根據血壓的波動情況隨時調整滴速；伴有心力衰竭可同時給予其他具有抗休克的血管活性藥，如多巴胺（5 ～ 20mcg/kg/min）。

過敏時由於組胺釋放，導致血管通透性增加，大量血漿滲出血管外，導致有效循環血容量不足。故應同時補充生理鹽水等液體保證足夠的組織灌註。

第 5 步：輔助用藥

組胺的釋放是引起過敏性休克的罪魁禍首，因此抗組胺的治療也是勢在必行的。通常肌註異丙嗪 25～50mg。

神志清醒者可口服西替利嗪 20mg 或地氯雷他定 10mg。也可以靜脈注射 10% 葡萄糖酸鈣 10～20mL 抗過敏治療。

提醒：10% 葡萄糖酸鈣注射液需要用等量的 5%～25% 葡萄糖注射液稀釋後緩慢靜脈注射，每分鐘不超過 5mL，以免血鈣升高過快引起心律失常。使用葡萄糖酸鈣期間禁止使用強心苷類藥物。

過敏性休克搶救務必爭分奪秒，如果人手充足，幾個步驟可以同時進行。

總之，過敏性休克的搶救與治療，是個既考驗速度，又考驗醫生應變能力和臨床知識儲備的過程。正確使用腎上腺素和激素，關係著患者的生命和預後。

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