最近，Eur Heart J回顧了2019年在心血管疾病預防領域的進展，主要涉及流行病學、血脂、糖尿病和高血壓。一起來看一下吧！

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預防觀念演變

目前，動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）一級預防的風險評估主要是基於對多種風險因素的評估，以及在沒有糖尿病、遺傳性血脂異常或高血壓等高危疾病時整體風險的評估。通常，可在特殊時間測量這些指標，以預測患者的短期風險（10年風險），並制定相應的干預措施（生活方式和藥物治療）。

基因組學的進展或有助於識別遺傳上的易感個體，並認識到持續暴露於低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高血壓、吸煙時的危害性。

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圖1 基因-環境相互作用的心血管疾病和死亡的時間軌跡

現在健康系統已開始從疾病治療向疾病預防轉化，如圖2。該目標的核心是從短期風險評估轉為終生風險評估，並在早期實施預防戰略。

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圖2 減輕醫療負擔、提高生活質量、延緩常見病死亡的潛在良機

行為和環境因素

1 遺傳學

目前，已有來自英國生物銀行的大量數據，尚缺乏非歐洲人群的數據。

在某種程度上，行為可能具有遺傳基礎。孟德爾隨機分析顯示，影響教育程度的遺傳變異與晚年的健康生活方式相幹，進而可影響冠脈疾病風險。

2營養

（1）紅肉

目前，關於紅肉攝入建議的數據存在矛盾。觀察性研究表明，加工肉類有潛在的致癌風險。某些研究顯示，加工或未加工的紅肉攝入與心血管疾病死亡率、糖尿病或癌症之間的相幹性非常低。作者認為，由於目前證據的強度低，推薦建議弱，因此可維持已有習慣。值得注意的是，最新研究表明，長期攝入紅肉與甲胺N-氧化物（TMAO）增加相幹，而TMAO與心血管風險增加相幹，但尚需大型研究驗證。

（2）碳水化合物

碳水化合物對ASCVD風險影響的數據相互矛盾，因此推薦建議不同。PURE研究顯示，高碳水化合物攝入量與總死亡風險高相幹。NHANES分析顯示，低碳水化合物飲食與過多總體和特定死亡率相幹。近期發表的研究顯示，碳水化合物攝入量與死亡率之間呈U型關係。作者認為，無論是蛋白質、碳水化合物，還是脂肪，飲食過度注重單一營養素的攝入均會對健康產生不利影響。建議選擇各種來源的全食，避免極端主義。

3體重

腹部/內臟（軀幹）較高與ASCVD風險相幹，較高的腿部脂肪時，預測的風險較低。未來研究將探究脂肪分布不良的潛在機制，以及脂肪分布與動脈粥樣硬化的關係。

4睡眠時間

PURE前瞻性研究數據顯示，每日6-8h的總睡眠時間與最低的死亡風險和主要心血管事件相幹。

5吸煙

Framingham心臟研究顯示，5年內戒煙者較現在吸煙者的心血管疾病風險降低39%。電子煙對健康的影響尚不確定。

6運動

無論增加何種強度的體力活動，減少久坐，均可大幅度降低過早死亡風險。然而，如何轉化為患者護理和個體化的培訓建議仍是目前面臨的挑戰。

7噪音、污染和工作情況

目前，人們越來越認識到環境和健康之間的聯繫。研究表明，與空氣污染無關，道路交通、飛機和鐵路噪音均與心肌梗死相幹。作者認為，關於空氣污染對心血管疾病影響的研究未充分校正噪音影響，或高估空氣污染對心血管健康的影響。

瑞典和丹麥的大型隊列研究顯示，在工作中被欺凌可增加59%的ASCVD風險。

血脂異常

2019年，幾項臨床試驗探究了血脂異常的新型治療方案，以改善LDL-C、富含甘油三酯的脂蛋白和脂蛋白（a）相幹的ASCVD風險。這些新型治療方案將有助於未來更有效、更有針對性的管理脂蛋白相幹風險，如圖3。

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圖3 脂質靶向治療進展

高血壓

1血壓測量

研究（130萬人）顯示，收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）均為心梗、缺血/出血性卒中的獨立預測因素，但SBP的影響更大。SBP、DBP和事件的聯繫獨立於治療閾值 （≥140/90 vs. ≥130/80
mmHg），支持最近指南中推薦地更積極主動地管理高危患者的高血壓。IDACO研究顯示，即使在校正了其他辦公室和動態血壓後，24h及夜間SBP高也與死亡和心血管事件風險高相幹，進一步佐證了近期指南推薦的動態血壓監測（ABPM）。

2高血壓治療

（1）藥物治療

目前，治療高血壓的新型療法尚無較大進展，但越來越多地關註多藥聯合使用，甚至作為起始治療。最近，WHO將固定劑量的抗高血壓復合制劑加入基本藥物清單，以解決中低收入國家在高血壓治療和控制方面的問題。

現在，越來越多的證據支持夜間服用抗高血壓藥物更有效。Hygia Chronotherapy試驗證實，與早晨服藥相比，睡前服藥組可更好地控制血壓，降低睡眠時血壓，且可降低患者的心血管死亡、心梗、心衰或卒中等風險。

（2）器械療法

去腎交感神經（RDN）治療是通過阻斷腎交感神經，來長期控制高血壓的一種方法。但目前尚未明確射頻消融、超音波、酒精化學消融在RDN治療高血壓中的療效，及哪種技術更具有優越性。

糖尿病

目前，糖尿病的患病率逐漸上升。據估計，全球已有近4.25億人受糖尿病影響，截止2045年或增長至6.29億人。新型治療方案的提出或為糖尿病治療帶來新希望：從先前以血糖管理為中心轉變為以預防心臟並發症為中心，《2019 ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》便是最好的證明。

根據最新試驗結果，2019年指南推薦胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1 RAs）和鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2（SGLT-2）抑制劑而非二甲雙胍作為2型糖尿病、ASCVD及心血管高危/極高危患者（如靶器官損傷或伴有多種危險因素的患者）的一線用藥。在已經服用二甲雙胍的患者中，應加入GLP1-RAs
和SGLT2抑制劑，以降低患者的心血管風險（從以降低血糖為中心的管理方法轉變為以預防心血管疾病為中心的管理方法）。

2019年，有幾項重要研究發布。REWIND試驗隨訪5.4年顯示，與安慰劑相比，杜拉魯肽可顯著減少主要不良心血管事件12%。DECLARE-TIMI
58試驗結果顯示，與安慰劑相比，達格列淨可使既往心梗的2型糖尿病患者的主要不良心血管事件（MACE）相對風險下降16%。近期發表的薈萃分析表明，無論患者是否已有心血管疾病，SGLT2抑制劑均可降低心衰住院或心血管死亡的復合事件終點，並對腎臟疾病的進展有益；但MACE事件的降低僅在ASCVD患者中明顯。

炎症和血栓形成

CANTOS試驗首次證明了炎症靶向治療可降低既往疾病患者的心血管結局。然而，權衡最終成本、治療時間、療效和安全性等問題後，尚未發現白細胞介素-1β（IL-1ß）拮抗劑的進展。炎症的間接靶向藥物甲氨蝶呤未顯示出獲益。COLCOT試驗顯示，在近期心梗的患者中，低劑量秋水仙堿可降低廣泛的復合心血管事件終點，包括血運重建，但秋水仙堿使用者腹瀉和肺炎的發生率較高。

此外，阿司匹林在二級預防時有淨獲益（心血管獲益大於出血風險）。然而，在一級預防中，每避免一次非致命性心梗，就會額外發生2.5次大出血事件，且在5年內無死亡獲益。因此，ESC指南並不推薦使用阿司匹林進行一級預防。

醫脈通編譯自：Kausik K. Ray, Ulrich Laufs , Francesco Cosentino, et al. The year in cardiology: cardiovascular prevention The year in cardiology 2019. European Heart Journal. (2020) 0: 1–8.
doi:10.1093/eurheartj/ehz929.

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