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樓先生在美國治療肺癌的經歷和過程，對其他腫瘤患者有什麼借鑒意義？我們在了解樓先生個人案例故事的同時，也邀請到省內多位頂尖的權威專家圍繞樓先生就醫經歷，作專業解讀。
馬勝林（肺癌專家、腫瘤放療科主任醫師，浙江省抗癌協會肺癌專業委員會候任主委，浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院院長）
陳明（肺癌專家，浙江省腫瘤醫院常務副院長，中華醫學會放射腫瘤學分會秘書長，浙江省肺癌診治技術研究中心主任）
王凱（肺癌專家、呼吸內科主任醫師，浙江省抗癌協會肺癌專業委員會副主任委員，浙江大學醫學院附屬第二醫院黨委副書記）
潘宏銘（知名腫瘤專家，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院副院長、腫瘤內科主任，中國抗癌協會腫瘤靶向治療專業委員會副主任委員）
早期肺癌及時手術
五年生存率可達70%-90%
馬勝林：
樓先生出現持續咳嗽好幾個月，一直沒去醫院檢查，可以說他的疾病已經有所耽誤了。
如果能及時去醫院做肺部檢查，就能更早地發現肺部腫瘤。要知道，早期肺癌和中晚期肺癌的五年生存率相差很多。
如果Ⅰ期肺癌及時手術，五年生存率可以達到70%-90%，而中晚期的患者五年生存率明顯下降，既往晚期肺癌患者五年生存率不到5%，而如今腫瘤靶向免疫治療時代，最新的臨床研究顯示可以提高到16%，這已經是非常理想的數據。
癌症引起的咳嗽
和一般咳嗽有區別麼？
陳明：
沒有癌性咳嗽這一說法，只能說由癌症引起的咳嗽，或者是其它原因引起的咳嗽。
為什麼會咳嗽？人自身有防禦的本能，腫瘤如果長在了氣道上，人覺得這個腫瘤不是自己的東西，就會像咳痰一樣，有義務把腫瘤咳出來。
不同的是，痰不是長在氣道上、管壁上，所以人能把痰咳出來，但腫瘤是長在上面的，你不管怎麼咳都咳不出來，而這個東西長在那邊又不斷刺激氣道的管壁，於是人只能不斷地咳嗽。
王凱：
從原文中理解，「癌性咳嗽」指的是由腫瘤侵犯氣道引起的咳嗽反射，因為腫瘤在氣管里面，因此咳嗽時可能會伴有一些「金屬音」，但這個症狀也不是典型的，只有腫瘤侵犯了氣道才會有這種咳嗽症狀，如果是外周型的腫瘤，或者腫瘤體積比較小，沒有引起阻塞性炎症，那麼就不會引起明顯的咳嗽。
平時喜歡運動
生活習慣都很健康
為什麼還會得肺癌？
王凱：
肺癌的發生是內因和外因共同作用的結果，像抽煙、環境污染等這些因素都屬於外因，外界一些有毒有害物質會增加肺癌的發生概率，相比不抽煙的人，有抽煙習慣的人肺癌發生率可能要高20倍。但還有很多人並沒有抽煙習慣，依然得了肺癌，很多時候是和他的遺傳基因有關。如果相關基因發生變異，可能就會引起肺癌的發生。文章中的樓先生就是RET基因變異，就像打開了腫瘤生長的「開關」，最終導致肺癌的發生。
陳明：
肺癌主要分為小細胞癌和非小細胞癌兩種類型，在小細胞肺癌里面，超過90%的中國人都是抽煙的，而且往往都是重度抽煙者，鱗癌也基本上是抽煙者。此外，遺傳、PM2.5、汽車尾氣、廚房油煙等也是致癌因素。
LOXO-292臨床試驗
國內也即將啟動
陳明（浙江省腫瘤醫院常務副院長）：
LOXO-292是靶向藥物，針對少見的靶點，國內目前也即將啟動LOXO-292的臨床試驗。
臨床試驗申請
為什麼會被拒？
需符合哪些條件？
陳明：
不同的試驗有不同的適用條件，一般來說，要想進入新藥臨床試驗，首要條件是體能要好。判斷體能有一個標準：0分是正常；1分是需要休息，可以從事輕微體力勞力；2分是需要臥床，不過白天臥床少於一半時間；3分就是起不來了。靶向藥物的準入門檻在0到2分，有些嚴格一些的要0到1分。並且，一般要求癌症病人不要有腦轉移，否則會影響藥物透過率。
咳嗽真的能咳出腫瘤物？
樓欽元右肺咳出物，送病理檢測證實為腺癌組織。
陳明：
病人接受藥物治療後，腫瘤的壞死物是可以被咳出來的，活著的腫瘤可能會退縮但東西咳不出來。中央型肺癌咳出來的會比較多。
王凱：
這個是正常的。如果是中央型肺癌，腫瘤組織侵犯最大氣道，本來牢牢地長在氣道管壁上，通過藥物作用，腫瘤組織壞死脫落，通過咳嗽咳出氣道，就像把痰從氣道里咳出來是一樣的道理。在臨床中，也遇到過類似的情況。
所有的靶向藥
都會產生耐藥性
馬勝林：
抗腫瘤靶向藥物都會出現耐藥的問題，針對最常見的晚期肺癌EGFR基因突變靶點的藥物，最常用的有吉非替尼和埃克替尼等一代靶向藥物，根據不同的個體，產生耐藥的時間大概8個月到10個多月不等。
而樓先生的肺癌分子分型是RET基因融合突變，這是個罕見基因突變，肺腺癌占1%-2%左右。而且針對這個靶點的藥物較少，臨床研究提示卡博替尼或凡德他尼靶向治療，4—5個月後就產生耐藥了，相比EGFR基因突變，RET基因突變對常規的靶向藥物治療的效果並不算太理想。而樓先生參加的新藥試驗，用了9個月才出現耐藥反應，已經是比較理想了。
出現耐藥後，一般建議再次進行基因檢測，更換新的藥物，或調整其他治療方案。但樓先生用的是新藥，耐藥機制尚不明確，因此出現耐藥反應後，能夠選擇的靶向藥物就非常少了。
陳明：
所有的靶向藥物，都會產生耐藥性，而這個耐藥機制，就是我們現在不斷去探索的。像Blu-667問世之後，是針對RET基因，經過一年左右的時間,這個藥物就沒效了，是因為腫瘤進化了，腫瘤聰明了，可能會出現各種其他靶點的激活，各種耐藥原因出來了，科學家在針對耐藥機制再研究新的藥物，然後再發現新的靶點。
王凱：
靶向藥物給肺癌患者帶來了巨大的獲益，但是都會出現耐藥。晚期腫瘤患者的治療有一個無進展生存時間（PFS），例如EGFR突變肺癌患者一線靶向治療的平均PFS為10-12個月，超出這個PFS腫瘤會進展，因此如何克服耐藥，延遲腫瘤進展是臨床醫生面臨的重要問題。
得了肺癌，我該怎麼做？
肺癌的規範化治療步驟是什麼？
馬勝林：
對於肺癌，規範化的治療包括哪些步驟？專家們的意見很一致，第一步是要明確診斷，確定腫瘤臨床分期和病理類型；第二步，早期肺癌能手術的先手術；第三步，建議晚期肺癌先做基因檢測，明確基因突變類型，考慮是否靶向治療，然後再整合優化放療、化療、靶向治療、免疫治療等不同治療手段。
馬勝林認為，多學科綜合治療是現代肺癌治療的基本原則，即根據患者的體力狀況，腫瘤的病理學類型、侵及範圍（臨床分期）和基因突變狀態，採取多學科綜合治療（MDT）模式，有計劃、合理地應用手術、化療、放療、靶向和免疫治療等手段，以達到根治或最大限度控制腫瘤，提高治愈率，改善患者的生活質量，延長患者生存期的目的。
陳明：
一個病人，首先明確他的腫瘤來源，做個胸部CT，看看它是中央型的還是周圍性，然後決定做氣管鏡還是穿刺。病人全身的分期檢查也要同步做，比如看看有沒有腦轉移或其他部位轉移，明確一下腫瘤分期，接著考慮基因檢測。
潘宏銘：
「腫瘤的分期特別重要，早期的實體腫瘤，首選手術，術後輔助化療。腫瘤中期，以多學科綜合治療為主；而腫瘤晚期，以內科治療為主。中晚期腫瘤病人，腫瘤專科醫生會根據情況看是否需要做常見的驅動基因檢測，看看有沒有針對性的免疫治療藥物或靶向藥物可以選擇。如果國內可以選擇，在國內治療，國內如果沒有，這個時候再嘗試到國外做新藥的臨床試驗。」
專家們表示，不同時期的肺癌，治療時側重點不同。總結來說，能手術的盡可能先手術，不能手術的，再根據病情制訂個體化治療方案。
免疫治療真有那麼神嗎？
免疫治療是肺癌治療的一大熱點。2014年，百時美施貴寶的納武單抗（O藥）與默沙東的派姆單抗（K藥）相繼獲批上市。
不少病人在得知免疫療法後，甚至一開始就排斥手術、化療、放療等常規方法，專家提醒道，千萬不要神化任何一種療法。
馬勝林：
免疫治療有兩個重要條件：腫瘤組織PD-L1高表達，無EGFR基因突變或ALK基因重排。首先，PD-1抑制劑並不是對所有腫瘤患者都有效，PD-L1是否高表達是目前預判藥物療效的重要指標，PD-L1檢測陽性患者受益的概率更大，檢測陰性的患者也有獲益可能。
例如肺癌，對於PD-L1表達大於等於50%的晚期非小細胞肺癌患者，PD-1抑制劑單藥的有效率高達45%左右。另一個預測指標是突變負荷，高者療效相對較好。因此，他建議病人在治療前先進行PD-L1表達及其他相關基因的檢測。
其次，免疫治療的療效判斷存在一定困難。免疫治療中約7%的患者會出現假性進展，即在影像學評估上腫瘤增大，但是繼續用1-2個療程後腫瘤明顯縮小。
此外，免疫治療並非毫無毒性，大約5%-10%患者會出現嚴重免疫相關炎症反應。所以，在使用PD-1抑制劑治療時，應接受有臨床經驗專科醫生的指導和監督。
首席記者 俞茜茜 記者 金晶
見習記者 張煜鋅 陳彥汝
通訊員 王蕊 王家鈴 王屹峰 宋黎勝 應曉燕 張穎穎
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