尋夢新聞LINE@每日推播熱門推薦文章，趣聞不漏接❤️
在前面討論了《關節炎的分類與歷史》、《中軸型脊柱關節炎（下）》，今天我們繼續討論脊柱關節炎譜系里的腸病性關節炎。
1腸道、肝炎病毒可致胃腸和關節病變
腸道病毒包括：脊髓灰質炎病毒（poliovirus，PV）、柯薩奇病毒 A（coxsackievirus A，CVA）、柯薩奇病毒 B（coxsackievirus B，CVB）和埃可病毒（echovirus，E）。
雖然叫腸道病毒，但其實主要導致呼吸道病變，當然也可以引起胃腸道症狀乃至全身症狀，關節炎也是全身症狀的一部分。
PV 在中國幾乎消失，其他腸道病毒感染的典型表現：感染病毒 3-5 天後起病，有發熱、疲勞、頭痛、咽炎、肌肉痛、皮疹、胸膜炎樣胸痛等。惡心、腹痛、腸痙攣、嘔吐也不少見。
關節炎症狀發生率並不高，但可以累及幾乎所有關節，而且往往持續時間較短，多數是 1-2 周，很少數會超 6 周。
因此，臨床習慣上用 6 周為界限，從而區分病毒感染誘發的關節炎還是經典慢性風濕病。
乙肝、丙肝也常導致關節炎，而且往往是慢性關節炎，即超 6 周時限。
它們有其自身特徵，所以會專門討論，具體參考《當風濕遇上乙肝——這 4 點需要特殊注意！》。
由上可知，病毒感染跟關節病變緊密相連，在任何已確診風濕病患者身上如有症狀反復，也應警惕病毒感染可能，而不是一味認定是風濕病病情反彈。
圖 1 腸道病毒
2炎症性腸病與關節病
炎症性腸病 (inflammatory bowel disease，IBD) 包括：克羅恩病 (Crohn’s disease, CD)、潰瘍性結腸炎 (ulcerative colitis, UC)。
然而，實際上有少數病人可以兩者共存，還有 15% 病人難以區分，而命名為未定型結腸炎（indeterminate colitis）或者新術語未定型炎症性結腸病（colonic IBD, type unclassified）。
炎症性腸病最常見的消化器官外症狀是關節炎，關節炎在 IBD 患者中的發生率為 6%-46%。反過來說，強直性脊柱炎患者里有 6.8% 存在肯定的炎症性腸病，而 2/3 的脊柱關節炎病人存在亞臨床的腸道炎症。
實際上，很多炎症性腸病人的首發表現是關節炎，然後再逐漸出現消化道症狀。
風濕科醫生切勿忽視對關節炎患者的消化道病史詢問！
炎症性腸病的常見消化道症狀：腹瀉 (可能帶血)；患者排便頻繁且便量少。
其他消化道症狀：腹痛、便意緊迫、里急後重和失禁。
克羅恩病患者還有：口腔潰瘍、牙齦疼痛、吞咽痛和吞咽困難、肛周病變（肛周疼痛、皮贅、肛裂、直腸周圍膿腫）、腹部包塊等。
除消化道症狀外，常見全身症狀：疲倦乏力、貧血、發熱（常為低熱）、關節病、眼病、皮膚病、原發性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）和靜脈血栓栓塞。
圖 2 IBD 病人的壞疽性膿皮病
圖 3 IBD 病人里 5% 左右有 PSC，箭頭所指膽管狹窄
根據 IBD 患者的關節病變累及解剖部位，大體可以分為：外周關節炎、中軸型關節炎、以及「外周+中軸型」。
（1）外周關節炎
相對潰瘍性結腸炎，克羅恩病人有更多的外周關節炎。
外周關節炎里以少關節炎（又叫 I 型關節病）為主，多關節炎（又叫 II 型關節病）相對少數。
少關節炎的定義是 ≤ 4 個關節，它以急性、自限性為特徵，往往累及大關節，比如膝、腕、踝。整個病程可以達到 10 周以上，平均約 5 周，約有 10%～20% 病人會走向持續的慢性病變。
這類病人往往容易罹患結節性紅斑、眼睛的葡萄膜炎，少關節炎跟 IBD 病情活動相關，甚至可以預告 IBD 病情的發作。
多關節炎的定義是 ≥ 5 個關節，主要累及手的小關節，比如掌指關節、近端指間關節，但也常累及大關節，比如膝、踝、肘、肩關節等等，往往緩慢起病持續好幾年，平均病程 3 年。
多關節炎跟 IBD 病情活動無關，甚至在診斷 IBD 之前已有，這些臨床特徵跟類風濕關節炎頗相似，需要經驗豐富的醫生來鑒別。
有外周關節炎的 IBD 病人跟 HLA-B27 關聯性不強，多關節炎型（II 型）跟 HLA-B27 相關，但強度不如中軸型關節炎。
（2）中軸型關節炎
IBD 病人更常見中軸型關節炎。病人有典型炎性腰背痛，比如夜間腰背痛、臀部疼痛、晨僵、疼痛在休息後加重、在活動後疼痛緩解。
醫生體檢提示脊柱活動受限、胸廓活動都受限。影像學檢查可以看到骶髂關節病變。（可參考《中軸型脊柱關節炎（上）》）
50%～70% 有中軸關節炎的 IBD 病人存在 HLA-B27 陽性，但沒有非 IBS 相關的中軸型關節炎那麼強，後者達 90%。
圖 4 IBD 的竹節樣脊柱：黑短箭頭示骨橋連，黑長箭頭示棘間韌帶鈣化，白色箭頭示骨折
由於非甾體消炎藥會惡化炎症性腸病病情，因此應謹慎用於炎症性腸病患者的關節病治療。
考慮到 IBD 病人的外周少關節病變是自限性的，因此只需局部對症處理，比如關節腔內注射激素來改善症狀。
如為外周多關節病變，治療時選擇柳氮磺吡啶是合理的，因為它可以治療炎症性腸病，也可以治療外周關節炎。
如果充分的柳氮磺吡啶治療後症狀控制不理想，可以換甲氨蝶呤治療（或聯合使用）。
筆者考慮到副反應（尤其是肝臟）而建議皮下注射，而不是口服，也可以考慮口服硫唑嘌呤、6-巰嘌呤。實際上這 3 個藥物也可以治療炎症性腸病。
然而，柳氮磺吡啶或者甲氨蝶呤不能確定改善 IBD 病人的中軸型脊柱炎，目前更傾向於使用靶向治療方案。
如為中軸型關節炎，或者外周多關節炎治療不佳時，應考慮使用 TNF-α拮抗劑中的單克隆抗體衍生劑，例如英夫利昔單抗等。
需注意：依那西普為代表的受體融合蛋白制劑不宜用，因為它們雖可以改善關節病，但不能治療 IBD 本身。
針對 IL-12/23 的優特克單抗（Ustekinumab）可以治療炎症性腸病和相關關節病。這是很有前途的治療選擇。在 TNF-α拮抗劑失敗時也有良好效果。
針對 IL-17 的蘇金單抗（Secukinumab）和布羅達單抗（brodalumab）在治療克羅恩病方面是無效的，雖然可以治療銀屑病及脊柱關節炎。
針對α4β7 整合素受體的維多珠單抗（Vedolizumab）可以改善 IBD。但能否改善 IBD 相關關節病還不清楚，而且該藥物帶來致命性進展性腦白質病變，因此而被限制。
圖 5 靶向藥物是頗有前途的治療選擇
3乳糜瀉
乳糜瀉（Celiac disease）是遺傳易感者中由環境因素 (麩質中的麥膠蛋白) 觸發的一種自身免疫疾病。
1. 胃腸道症狀：腹瀉（尤其是脂肪瀉）、 腹脹、 腹痛、嘔吐、體重減輕；
2. 腸道外症狀：轉氨酶增高、缺鐵性貧血、乏力、骨關節疼痛、關節炎、骨質疏松、抑鬱或焦慮、手足麻木、口腔潰瘍、皰疹性皮炎等；
3. 在小腸活檢：存在特徵性組織學改變 (包括絨毛萎縮)；
4. 停止攝入含麩質飲食後，黏膜損傷及症狀通常在幾周至幾月內消退。
然而，相當乳糜瀉病人並無明顯消化道症狀，而僅僅表現為消化道外症狀。比如骨關節痛、關節炎、乏力、邊緣線貧血、皰疹性皮炎等。因此，切忌因為無明顯消化道症狀而忽視乳糜瀉可能。
當有難以解釋的慢性骨骼肌肉痛時，應仔細詢問飲食習慣、消化道症狀，排除其他可能後，哪怕沒有明顯消化道症狀也應斟酌乳糜瀉可能。
首選嚴格的「無麩質膳食」持續 4 到 6 周來治療乳糜瀉。疑似診斷乳糜瀉時，該治療反饋良好也可證明乳糜瀉的診斷。（具體參考《骨骼肌肉疼痛？可能是吃面食導致的！》）
圖 6 臀部和肘部瘙癢性水皰，是為乳糜瀉患者可見的皰疹樣皮疹
Behçet 綜合征、反應性關節炎、Poncet 病、Whipple 病、顯微鏡結腸炎、小腸旁路術後關節炎等等也屬於大概念下的胃腸疾病相關性關節炎。由於它們的相對複雜、少見（後三者），因此宜單獨文章討論。這里就不展開討論。
編輯 | 虞曉穎
題圖來源 | Shutterstock
參考資料：
1.《Rheumatology》（第 7 版）
2.《Kelley and Firestein’s Textbook of Rheumatology》（第 10 版）
3.《Yamada’s Textbook of Gastroenterology》（第 6 版）
4. Uptodate 臨床顧問
5.《易被漏診的皰疹樣皮炎（附圖）》，http://derm.dxy.cn/article/74172