過敏休克，搶救的正確流程來了！

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文丨Gcplive

來源丨藥評中心

嚴重過敏反應分布於臨床各個科室，凡使用藥物的患者均可能發生過敏反應。嚴重過敏反應發病突然，進展迅速，如不及時處理，極易造成死亡，引發醫療糾紛。作者通過檢索、分析藥物過敏性休克引起的死亡病例發現：國內嚴重過敏反應搶救中存在諸多錯誤。現參考國內外嚴重過敏反應診療指南，繪制了嚴重過敏反應搶救流程，供大家參考。

嚴重過敏反應搶救流程

當發生嚴重過敏反應時，需要立即評估氣道、呼吸、循環、功能障礙等，及時進行救治。

1、切斷過敏原

臨床上引起嚴重過敏反應的藥物以β-內酰胺抗生素、中藥注射劑和生物制品最為多見，給藥途徑則以靜脈用藥發生率最高，約占78.22%。

當發生過敏性休克時，立即除去過敏原。如患者為靜脈用藥時，停止輸液，換掉輸液器和管道，不要拔針，保留靜脈通路。

2、注射腎上腺素

嚴重過敏反應一經確診，第一時間注射腎上腺素。

2.1 肌肉注射

腎上腺素最佳使用方式是大腿中外側肌肉注射。

藥品：1：1000腎上腺素注射液（規格：1ml：1mg）；劑量：按0.01mg/kg計算，成人最大劑量為0.5ml（0.5mg）。

兒童給藥方案各異，按年齡的肌註劑量如下：6個月以下，50ug（0.05ml）；6個月~6歲，120ug（0.12ml）；6~12歲，250ug（0.25ml）（摘自《馬丁代爾藥物大典》，僅供參考）

腎上腺素可以重復應用，但是要至少間隔5分鐘，直到患者的狀況穩定。

• 特別提醒：腎上腺素皮下注射吸收較慢，6~15分鐘後起效。國外皮下注射法早已壽終正寢，希望國內再也見不到這一用法。

2.2 靜脈注射

極危重患者，如收縮壓0~40 mmHg，可能有嚴重喉頭水腫征象的患者，應該靜脈給予腎上腺素。

藥品：1：10000腎上腺素注射液；配制：取規格為1ml：1mg的腎上腺素注射液1ml，用0.9%的氯化鈉注射液稀釋10倍。

劑量：取1：10000腎上腺素靜脈注射3~5ml，緩慢靜推至少5分鐘。或：1ml腎上腺素注射液（1ml：1mg）+5%葡糖糖溶液250ml中靜脈滴註，滴速為1~4ug/min。

• 特別提醒1：靜脈應用腎上腺素的患者需要全程監控心電圖、血壓、脈氧，以防發生高血壓危象及心室顫動。

• 特別提醒2：即使在心肺復蘇中，由於大劑量腎上腺素不利於長期生存，也不再被推薦。腎上腺素用於心肺復蘇時的標準劑量為1mg，即把1mg腎上腺素稀釋在生理鹽水10ml 靜脈注射，再繼續推註生理鹽水20ml，然後抬高上肢30s。每3～5min給1次1mg。

3、液體支持

循環系統不穩定的患者，既需要腎上腺素又需要液體支持。因為如果沒有有效地循環血量，腎上腺素是無效的。

可以用晶體或膠體溶液，通常為0.9%氯化鈉注射液。起始量為10~20分鐘內輸人20ml/kg。必要時可以重復使用。如果輸液量超過40ml/kg要考慮多巴胺或腎上腺素等升壓藥支持。

4、糖皮質激素和抗組胺藥

4.1 糖皮質激素

早期大劑量靜脈輸註糖皮質激素可能降低晚期呼吸道疾病的風險，如氫化可的松（200~400mg）或甲潑尼龍（120~240 mg）靜脈滴註。

但是，不應該把皮質激素作為嚴重過敏反應的一線治療。激素起效不夠快，尚未充分證實其能否降低遲發反應的危險。

4.2 抗組胺藥

可靜脈或肌註給予抗組胺藥，如苯海拉明和氯苯那敏，以緩解皮膚的相關症狀。

• 特別提醒1：國內常用的抗組胺藥為異丙嗪。但是，異丙嗪可致2歲以下兒童呼吸抑制甚至死亡，故2歲以下兒童應禁用。

• 特別提醒2：國內外指南均未推薦10%葡萄糖酸鈣注射液用於嚴重過敏反應和心肺復蘇的搶救；只有高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒時，鈣劑治療才有效，其它情況均不用鈣劑治療。

5、高血糖素

嚴重的過敏性疾病對對使用腎上腺素無效的患者，尤其是那些應用β-受體阻斷劑的患者，靜脈注射高血糖素可能有效。

6、監護

嚴重過敏反應治療好轉後需要觀察，但尚無證據提示需要觀察多長時間。

伴有呼吸系統損傷的患者，應該至少監測6~8個小時；伴有血壓過低的患者至少要監測12~24小時。

嚴重過敏反應搶救錯誤案例

錯誤一：腎上腺素皮下注射

患者，女，52歲。2015年2月27日，因轉氨酶升高，遵醫囑予以異甘草酸鎂150mg+10%葡萄糖注射液500ml，靜滴。

輸液約2分鐘時，患者出現嘴唇發紺、嘆息樣呼吸、四肢發冷，頸動脈搏動不能捫及。立即停藥，胸外心臟按壓、吸痰、吸氧，乳酸鈉林格注射液500 ml，靜滴；腎上腺素1 mg，皮下注射。最終搶救無效死亡。

錯誤二：把糖皮質激素作為首選藥

患者，女，84歲，診斷為「慢性胃炎，肺部感染」。入院後給予抑酸護胃藥、抗感染藥、止咳化痰藥、補液支持等綜合治療。

2009年12月21日，靜脈滴註低分子右旋糖酐氨基酸注射液500 ml。在輸液1分鐘左右，患者突發胸悶、氣急，顏面紫紺，呼吸困難，血壓測不到。立即停藥，予氣管插管，吸痰，呼吸機輔助通氣，同時強心、升壓，心臟按壓，靜脈注射地塞米松15 mg抗過敏治療，數分鐘後死亡。

錯誤三：靜註或滴註10%葡萄糖酸鈣注射液

患者，女，48歲。因胸片示支氣管炎症，給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉3 g+0.9%氯化鈉注射液250 ml，靜脈滴註。

輸液約10分鐘，患者出現呼吸困難、口唇發紺，血壓未測及，脈搏消失，意識喪失等。立即停藥，給予吸氧，腎上腺素1.5 mg肌內注射，地塞米松10 mg緩慢靜脈注射和10%葡萄糖酸鈣加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴註。最後經搶救無效死亡。

主要參考文獻：

[1]樓濱城.羅佳伍，奕曹麗，芝靜.滴異甘草酸鎂致過敏性休克死亡1例[J].中國藥，2015，18（12）：2125

[2]徐曙霞，李栓娥.甲潑尼龍與地塞米松治療過敏性休克的臨床療效比較[J].吉林醫學，2014，35（32）：7138

[3]陳志宏，陳冰.低分子右旋糖酐氨基酸致過敏性休克死亡1例[J].現代藥物與臨床，2010，25（6）：472

[4]高玲，楊曉慶.頭孢哌酮/舒巴坦鈉靜脈滴註致過敏性休克死亡[J].藥物不良反應雜誌，2008，10（6）：445

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