李可:我對中藥藥性和劑量的思考

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中醫看病,主要是診脈、辨證、用方。方由藥組成,諳熟藥性是前提。諳熟藥性只背熟大學課本《中藥學》還是遠遠不夠的。真正掌握一味藥,不僅要知其然,還要力求知其所以然,才能真正用好它。

經方治病,諳熟藥性是前提

比如黃芪,生於中國北方,根長數尺,深入土中,其根體極松,孔道多而大,下吸地下黃泉之水,上滋苗葉。其皮色紫黑,紫可入心補心氣;黑可入腎補腎氣;氣溫與肝氣相投,故可入肝補肝氣;其肉色黃,味甘,入脾,大補脾氣而生肺金之氣,且諸氣皆統於肺,肺行呼吸,是為諸氣之總司令,所以說黃芪於人身諸氣皆補。我在臨床中,不管遇到什麼疑難雜症,凡見氣虛下陷者,皆重用黃芪,療效很好。

比如我曾治療一40歲男性糖尿病,極其瘦弱,全身一點氣力也沒有,走路稍快即氣喘籲籲,胸悶氣短,兩寸根本無脈,關尺脈微弱,稍微能摸著一點,證屬大氣下陷。令其每日服黃芪30g,連續服了兩個多月,人也有了精神,體重也增加了,化驗血糖尿糖皆恢復正常。只是服藥後出現口幹口苦,知服黃芪造成了內熱,遂加知母30g同服,又服了一個月,一年後隨訪,病情穩定。 

方準藥熟,足量才能取得療效

辨證準確,諳熟藥性,選對藥方,還不夠,有時還得用足量,才能取得療效。2001年曾接診過另一例37歲男性糖尿病患者,在某醫院住院20餘日,西醫以降糖片、胰島素之類藥品治療,中醫則按消渴證與服滋陰養津中藥,口渴雖止,但身體異常消瘦困乏,血糖雖減,但還是時有起伏,小便比常人多數倍,診其脈極沉細弱,舌苔中心剝落一片,且有乾燥裂紋,飲食精神不振,小便時可嗅出糖氣與爛蘋果味。

根據脈證診為氣虛下陷,津液不升,遂處方:

黃芪30g,升麻6g,以升津液,佐以山藥30g,生地30g,元參20g,麥冬20g以滋陰;並用川萆薢15g以固小便。藥進4劑,絲毫無效。

思之再三才恍然大悟:此人脾氣不足,失掉統攝糖質能力,故隨津流出,黃芪量小殊難奏功,再之前醫已服過許多滋陰養津藥,脾已為水濕浸泡而壅遏,脾之不運必有瘀血水濕互阻,氣不返而津不升,故口幹不欲飲,法當用黃芪大補脾氣,兼以活血化瘀並固腎關。

遂又處方:生黃芪90g,升麻6g升津補脾,桃仁10g,紅花10g,血竭3g(為末沖服),鬱金10g活血化瘀;蒼術10g燥濕引入脾經,川萆薢10g利濕而固小便。此藥連服兩劑,血糖減少,尿量亦減。

後每診皆加黃芪30g,餘藥不變,漸加黃芪至每劑240g時,小便已近常人,尿中已無爛蘋果味與糖氣,化驗尿中已無糖,血糖亦恢復正常,遂又將黃芪逐漸減少而服之,以善其後,到減至90g時停藥觀察,一年後亦未反復,此病治療1個多月,服黃芪5000g多,始收全功。

 

治療急危重症,需要大劑量用藥

2000年10月6日,我在某醫院治過一個心腎衰竭的病人,當天下午6時忽然不能說話,以手指比劃心臟,示意此處極端痛苦,不能平臥,呼吸難以繼續,面色晦暗,口唇指甲青紫,手冷過肘,足冷過膝,汗出如油,舌紅光無苔,脈浮虛大而數(260次/分),血壓已測不出,氣息奄奄,證屬陽脫陰竭,危在傾刻,速予「破格救心湯」:附子、山萸肉、幹薑、炙甘草、紅參(另煎濃汁對服)、生龍牡粉、麝香,因病勢危急,用開水武火急煎,隨煎隨喂,8時許,病勢未轉。

二劑時附子加量,病情稍穩定。11時又服第三劑,附子又加量,病勢開始趨緩,至次日清晨6時,口唇指甲青紫已退,四肢轉溫,還不能坐起說話,脈亦變緩(90次/分),血壓160/70mmHg,調理1個星期後出院。使用破格救心湯的關鍵是附子要重用,這個病人附子用至300g時,才轉危為安。大家知道,因為附子毒性大,不敢用,我在臨證中常用大劑量附子搶救危重病人,其毒性正是起死回生的藥效之所在。 

一味藥治病,劑量就得大

◎大劑甘草治脫症

諳熟藥性,治病時有時不用方劑,只用一味藥也能治好病,甚至收到奇效。當然,用一味藥治病,劑量就得大。下面舉一些我治過的例子。  有一60歲男性患者,一連好幾天心跳心慌,頭上出汗,身上無汗,嚴重時甚至突然暈倒在地,診其寸脈大而實,餘脈皆正常。此為脫症,時間長了也危險。我用甘草60g,先熬了喝,又再泡著喝,一劑即愈。此即「甘以緩之」也。  

重劑白術治療產後失眠

有一位20多歲婦女,產後失眠已3個月,嚴重到通宵不眠,遍服中西藥無效,疲憊不堪,痛苦異常,奶水也沒有了。我診其脾胃脈沉弱,顯然是脾虛胃弱所致。前醫根據《內經》「胃不和則臥不安」用半夏秫米湯也沒效。我開了白術60g令其煎服,當天即能睡3~4個小時,連服10天後,已能睡7~8個小時,飲食也增加了,奶水也有了。此因土主鎮靜,土氣不足亦睡不著,非大補脾土難以奏功。 

◎生地120g養血除痹

有一40來歲男子,很瘦,全身疼痛,吃什麼藥都沒效。診其脈大而空(血少),《金匱要略》說:「男子平人,脈大為勞,脈極虛亦為勞」,此為勞病,我令其每天用生地120g,煎水服之,服了近半個月才不疼了。瘦人多火,此人是血不足的「痹證」,用大劑生地滋陰(補血)降火就不痹了。《神農本草經》說生地「除痹」,除的就是這種「痹」,不是什麼痹都除。 

 

◎120g甘草梢引經利尿

有一個10來歲小兒患尿血1年多,瘦弱不堪,尿黃赤疼痛,尿到石地板上都染上黃赤色,難以清洗掉。前醫開的都是導赤散、八正散等利尿止血藥均無效。我給他開了120g甘草梢,讓分四五次煎服,服了第一煎尿就變白色了,藥盡病愈。甘草梢清火解毒,又能利尿,不須引經藥,以梢導梢,服後藥力一下子就到了膀胱,雜藥亂投反而無效。  

◎仙鶴草120g止肺癌咯血

我舉以上這些例子,主要是想說明,作為中醫,一定要知道光按照教科書或藥典上規定的劑量用藥,在許多情況下是不夠的,特別是對於久治不愈的疑難病、急危重症,必須用大劑量才能提高療效。像肺癌晚期病人一口一口地咯血,我常在辨證方中加入仙鶴草120g,三五劑藥就能止住咯血,不咯血了,病情好轉,病人也增加了用中藥的信心,有的竟神奇般地治愈了,有的延長了壽命。這些大劑量用藥是我個人在實踐中摸索的經驗,僅供大家參考,不能照搬,辨證不準確,大劑量用藥就會出差錯。 

有的病,小劑量用藥才有效

當然,也有的病,大劑量用藥沒作用,反而小劑量用藥才有效。例如「梅核氣」,即咽喉有異物感,咯之不出,咽之不下。我按書本上學來的半夏厚樸湯很少取得療效,而用白芥子1.5g,桔梗2g,甘草1.5g,硼砂1g,陳皮6g,烏梅9g,利咽豁痰,劑量雖小,每每取效。因為中醫有句話,叫「治上焦如羽,非輕不舉」,意思是治上焦的病用藥像羽毛一樣輕,才能取得療效。

又如春天感冒,頭微痛、鼻塞、咳嗽、微熱、惡風,此為風傷衛之輕證,需用《時病論》的微辛輕解法,即用蘇梗5g,薄荷3g以輕宣肺氣;牛蒡子5g,桔梗5g,以解太陰之表;栝樓殼6g,橘紅3g,以暢肺經之氣。

常是一二劑收功,倘用麻桂羌防辛溫解表,則藥過病所,不僅病不得愈,反而造成表虛汗出,腠里疏松,留下稍受風寒即感冒的毛病。總之,劑量大小一定要因人、因病、因時而異,該大則大,該小則小,不可一概而論。

延伸閱讀:

李可:漢代度量衡器「權」,推算古方劑量

1981年考占發現漢代度量衡器「權」,以此推算古方劑量,解決了歷史上古方劑量的一大疑案,對仲景學說的教學、科研、攻關、臨床應用意義重大。茲據柯雪帆教授歸納整理的資料並經反復稱量核實,摘要介紹如下:

「權」的發現,意義重大,值得引起中醫界高度重視。劑量問題是方劑治病的核心,沒有特定的「量」,便不能突破特定的「質」。按古今度量衡折算法,漢代1兩為今之15.625克,1斤為250克。則經方的實際劑量,當以原方折半計量為是。

明代迄今,醫家根據「古之一兩,約今之一錢」的臆斷,使用經方僅原方的1/10。並且沿襲至今,懸殊太大,劑量過輕,不堪大任。仲景《傷寒論》不單是中醫學四大經典巨著之一,更是中醫學第一部急性熱病學專著。東漢末年,寒疫大流行,傷寒的特點,發病急,傳變速,故仲景立方劑量大,藥簡,力專、效宏,方能阻斷病勢傳變,挽救危亡,近代用法,大違仲景立方本義與用藥原貌,無疑嚴重影響了經方臨床效用的發揮,阻礙了仲景學說的發展與創新。

方劑能否治病,除了恰中病機,配伍精當,便是特定的劑量。以四逆湯的應用為例:四逆湯乃仲景急救亡陽危症之峻劑,有斬關奪門、破陰回陽、起死回生之效。原方為炙甘草2兩、幹薑兩半、生附子1枚(破八片)。按古今折算,取原1/2量為準,則四逆湯劑量是炙甘草30克,幹薑23克,制附子60克(生附子1枚,大者20~30克,假定生附子之藥效為制附子之兩倍以上)。

而部編中醫方劑學四逆湯之劑量為:附子5~10克,幹薑6~9克,炙甘草6克。以這樣的輕量,要救生死於頃刻,誠然難矣!無怪乎中醫治心衰,十有八九要失敗。不是經方不靈,而是我們未能繼承仲景先師的衣缽真傳。習用輕劑,固然可以四平八穩,但卻閹割了仲景學術的一大特色,使中醫丟掉了急症陣地。

「權」的發現,是中醫界復興的大好契機,可惜對中醫界震動不大。只有上海柯雪帆教授一人,聞風而動,廣為傳播。而且立即理頭於臨床研究,用炙甘草湯原方試治多種心臟病取得驚人的療效,令人振奮與感佩!我們身在基層前沿陣地的中醫,對此極為敏感。

60年代中期,我已對歷史上習用的經方劑量,發生懷疑,每遇重危急症,如心衰瀕死病人,輒用傷寒四逆湯類方原方原量投治。主藥附子則加一倍、兩倍、三倍,破格用藥,有100多例肺心病、風心病、冠心病及人出血導致的心衰瀕死病人,協同西醫進行搶救,絕人部分是西醫放棄治療,由我單用中藥,一劑藥附子用到200克以上,一晝夜按時連服3劑,附子總量達500克以上,使這些現代西醫院宣布死利的病人,全部起死回生,我把此方定名為「破格救心湯」。

80年代之後,把六經主方及常用《金匱》要方,唐宋以前久經考驗的效方,全部重新整理,按古今折算法厘訂劑量,置於案頭,以備檢索。

《傷寒雜病論》是中醫學寶庫中之寶庫,有強大的生命力!仲景上承內難,博采百家,開創了中醫辨證論治的理論體系。仲景學說是中醫學活的靈魂,是中醫取之不盡的源頭之水,是攻克世界性醫學難題的一把金鑰匙。仲景六經辨證之法,使我們洞悉病機,見病知源,以病機統百病,則百病無所遁形。立足於臨床刻苦研讀仲景著作,學以致用,反復實踐領悟,是中醫成才的必由之路!也是提高中醫整體素質的唯一途徑。

古老的中醫學經歷了4千多年的歷史考驗,經受了近百年兇濤惡浪的摧殘,仍然屹辦於世界醫學之林,並且在21世紀昂首闊步走向世界,令人振奮。

前途是光明的,但中醫的現狀是令人憂慮的。常見不少中醫大學生,走出校門即對中醫喪失了信心,而改從西醫。個別中醫碩士、博士厭倦中醫,另找出路。青年中醫不敢用經方治病,用西醫的觀點套用中藥,見急症、重症,避之唯恐不及,大部分中醫院放棄了急症陣地,連省級中醫研究院的病床上也吊滿了輸液瓶……凡此種種,令人觸口驚心!

可見中醫學院的教學方法大有問題,中醫後繼乏人情況嚴重,實在應該大刀闊斧加以改革!要打破儒家治醫、崇尚空談的老套,腳踏實地地把傷寒金匱的理法方藥的精髓原原本本傳授給學生,強調學以致用,早臨床,多臨床,有必要請經驗豐富的臨床家現身說法,以加深理解,使學生在畢業之前,即具備獨當一面、敢治大病的膽識與能治大病的功力。不要讓西醫課喧賓奪主,中西醫並重的教學方針,只能培養出不倫不類的「半瓶醋」。要在短短5年內,集中精力學好、學透中醫。

山野村夫之見,希望能引起中醫界的反思與沉思!

漢代與現代處方劑量換算表

(見民間中醫校對版《桂林古本傷寒雜病論》附錄)

1石=四鈞= 29760克

1鈞=三十斤= 7440克

1斤= 16兩= 248克

=液體250毫升

1兩= 24銖= 15.625克

1圭= 0.5克

1撮= 2克

1方寸匙=金石類2.74克=藥末約2克=草木類藥末約1克

半方寸匙=一刀圭=一錢匙= 1.5克

一錢匙= 1.5-1.8克

一銖= 0.65克

一銖= 100個黍米的重量

一分= 3.9-4.2克

1斛= 10鬥= 20000毫升

1鬥= 10升= 2000毫升

1升= 10合= 200毫升

1合= 2龠= 20毫升

1龠②= 5撮= 10毫升

1撮= 4圭= 2毫升

1圭= 0.5毫升

1引= 10丈= 2310公分

1丈= 10尺= 231公分

1尺= 10寸= 23.1公分

1寸= 10分= 2.31公分

1分= 0.231公分

梧桐子大=黃豆大

蜀椒一升= 50克

葶藶子一升= 60克

吳茱萸一升= 50克

五味子一升= 50克

半夏一升= 130克

虻蟲一升= 16克

附子大者1枚= 20-30克

附子中者1枚= 15克

強烏頭1枚小者= 3克

強烏頭1枚大者= 5-6克

杏仁大者10枚= 4克

梔子10枚平均15克

瓜蔞大小平均1枚= 46克

枳實1枚約14.4克

石膏雞蛋大1枚約40克

厚樸1尺約30克

竹葉一握約12克

本文轉自明醫公開課,原文摘自互聯網。

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