類風濕關節炎(rheumatoid arthritis, RA)不只累及關節，還可以引起很多關節外症狀。而神經系統也是常見受累系統，從而帶來各種感覺異常。比如針刺痛、螞蟻爬行感、麻木、燒灼感、冷敏感……

神經感受異常則會有麻木、刺痛

一，累及中樞神經系統

類風濕關節炎（RA）的表現形式有：頸脊髓病、血管炎、位於中樞神經系統（central nervous system ，CNS)的類風濕結節、腦膜炎、腦卒中。部分病人會因為藥物的緣故而激活JC多瘤病毒，從而出現進行性多灶性白質腦病(progressive multifocal leukoencephalopathy, PML)。而腦卒中可能並非RA直接所致。

頸脊髓病相對常見。RA可累及頸椎椎體間關節。可產生疼痛、神經功能障礙和畸形。最常見寰樞椎(C1-C2)及下頸椎半脫位。這類脊髓病變可以引起：神經根症狀、吞咽困難、構音障礙、眼球震顫、手足感覺異常、肌肉軟癱、括約肌失控。

中樞神經系統血管炎很少見。它可以引起癲癇發作、腦神經麻痹、失明、失語、步態障礙和顱內出血。

三層腦膜都可見類風濕結節。主要是帶來壓迫相關的症狀。但RA也可以直接導致無結節的腦膜炎；它跟其他腦膜炎有類似的症狀：頭痛、發熱、腦神經功能障礙、軟癱。

眾所周知，腦卒中是心腦血管疾病的重要組成部分。RA患者的心腦血管疾病風險顯著增高，並常常死於該病因。具體可參看《類風濕關節炎患者的心血管保護策略》

圖1，頭痛發熱的RA患者，MRI顯示有硬腦膜、頂葉、額葉的強化

二，累及周圍神經系統

比較CNS，RA患者更易有周圍神經病。大體可以分為壓迫性或非壓迫性。

1，壓迫性

其中壓迫性的最常見。關節畸形、發炎的滑膜、韌帶或腱鞘都可能會壓迫緊鄰的周圍神經。最常見的有：腕管綜合征、跗管綜合征、旋前圓肌綜合征、股神經麻痹、腓總神經和脛神經受壓。

腕管綜合征：正中神經通過腕管處受壓。表現為正中神經支配區(包括第1、2、3指及第4指橈側半)的疼痛或感覺異常(麻木和麻刺感)。常在夜間加重。

圖2，腕管綜合征的症狀累及示意圖

跗管綜合征：脛神經在內踝附近走行時受壓所致。表現為足底、足遠端、足趾和(偶爾)足跟的疼痛、燒灼、麻木和麻刺感。在夜間最為嚴重，站立後可加重，甚至引起脫鞋的衝動。

旋前圓肌綜合征：正中神經在前臂近端神經穿過旋前圓肌的部位被卡壓。表現為前臂疼痛和整個外側手掌感覺缺失。因為魚際感覺缺失而跟腕管綜合征區別。

股神經麻痹：通常表現為髂腰肌無力、大腿前側和大部分內側面積的感覺喪失。少數病人會有間斷性的針刺樣疼痛。

腓總神經病的表現是足下垂(抵抗阻力或重力足背屈困難)、跛行、跨閾步態、足背部和脛部外側(腓淺神經分布區)感覺異常。

圖3，跨閾步態

2，非壓迫性

非壓迫性外周神經病變相對少見。主要是類風濕血管炎引起外周神經缺血、類風濕關節炎直接損傷神經等。

其中類風濕血管炎可以引起：運動異常+感覺異常。運動異常的表現為無力、神經反射減弱或消失。腕下垂和足下垂最常見。感覺異常表現為非對稱性疼痛、針刺感、火燒感、螞蟻爬行感。（可參看《應高度警惕類風濕血管炎》）

無類風濕血管炎的神經病變往往表現：遠端感覺性異常。常表現對稱性疼痛、燒灼、針刺等異感覺異常，足部往往比手部嚴重。神經系統查體時表現為振動覺、針刺覺和輕觸覺減弱。但是也有深腱反射減弱或消失。神經電生理檢測時，可發現感覺和運動神經傳導均有異常。然而，對比類風濕血管炎帶來的病變，其運動異常的症狀卻不明顯。

圖4，類風濕血管炎的皮膚表現

三，藥物相關神經病變

曾經用來治療RA的金制劑可有周圍神經病、腦神經麻痹及吉蘭-巴雷綜合征等副反應。柳氮磺吡啶、來氟米特頭痛、周圍神經病變等等。甲氨蝶呤也可以引起流感樣症狀，從而有頭痛、注意力難以集中等。

在類風濕關節炎治療時，生物制劑有舉足輕重的作用。其中抗TNF-α制劑可能增加CNS脫髓鞘病變的風險。而利妥昔單抗因為導致免疫力下降，從而讓JC多瘤病毒重新激活而引起脫髓鞘病變—-PML。表現為亞急性神經功能障礙，包括神志改變、運動障礙(輕偏癱或單肢輕癱)、肢體共濟失調、步態共濟失調、視覺症狀(如偏盲和復視)。盡管該病很少見，但仍需警惕。

圖5，PML的MRI表現

參考資料：

1，《Rheumatology》（第7版）

2， Uptodate臨床顧問

3，《Kelley and Firestein’s Textbook of Rheumatology》（第10版）

圖2，來自https://www.schreibermd.com/carpal-tunnel

圖3，來自https://wiki.ucl.ac.uk/display/BECS/Engineering+solutions+to+foot+drop

圖5，來自http://radiologymri.blogspot.com/2011/05/pml-progressive-multifocal.html