孩子咳嗽有痰，不用易坦靜用什麼？

《為什麼不建議用易坦靜？》這篇文章推送後，收到很多留言說：不用易坦靜，那孩子有痰用什麼？我也承諾寫這篇文章來回答這個問題。

其實大家問這個問題，是默認了兩件事：孩子有痰就需要化痰，如果易坦靜不能用，那就應該用別的藥，真的是這樣嗎？

有痰就需要化痰嗎？

其實之前的文章里說過，痰是呼吸道黏膜產生的分泌物，可以黏附塵埃、病原體。當呼吸道受刺激，比如病原體感染、煙霧刺激呼吸道，痰液會分泌得更旺盛，以更好地黏附、清除這些刺激物。

痰液產生後，通過呼吸道纖毛擺動，咳嗽等機制，可將痰排出體外，也就把黏附其中的塵埃、細菌、病毒，以及壞死的細胞一起排出去了，呼吸道也就得到了保護。

既然感染後產生痰液是一個保護機制，而且人體有自我排痰的機制，在絕大多數情況下，痰液也不會對我們造成傷害，所以不是有痰就需要化痰。

用化痰藥是最好的化痰方式嗎？

如果易坦靜這種化痰藥不能用，就應該換別的化痰藥，這個想法是基於化痰藥是最好的化痰方案，但事實如此嗎？

鼻涕和痰液的性質其實是一樣，都是呼吸道黏膜產生的黏液。痰液因為在氣管內不直觀，如果換成鼻涕大家可能更好理解。

感冒時有鼻涕，擤鼻涕或洗鼻子，都是非常高效的清理鼻涕的方式。但我們可能都有這樣的經歷，這會擤完鼻子，過一會又還是鼻涕橫流，只有當感冒到時間好了，鼻涕才會少。這是因為人體的免疫系統控制住了病毒，鼻黏膜不再受病毒感染刺激，鼻涕才會少。

同樣，如果是嚴重的細菌性鼻竇炎，只有用抗生素控制了感染，鼻黏膜不再受細菌感染刺激，鼻涕才能減少。細菌性肺炎也一樣，只有用敏感抗生素控制了感染，痰液才能逐漸減少。

這不難理解，痰液是因為感染這些刺激因素而產生的，要減少痰液，最好的方式當然是消除產生痰液的刺激因素，讓痰液不再產生，而不是吃化痰藥來把已經產生了的痰化掉。

化痰藥需要用嗎？

在《父母病了，孩子吃藥》這篇文章里，我曾說過，在準備用一種藥之前，需要想三個問題：

用這個藥有沒有好處？

是不是好處大於壞處？

是不是可選藥里收益/風險比最高？

如果三個問題都是肯定的，那就可以用，如果任何一個問題是否定的，就不要用。目前市場上的化痰藥有很多，從藥理機制上大概分4類。[1]

祛痰藥：通過增加黏液分泌，以引發更高效的咳嗽，如愈創甘油醚

黏液溶解劑：分解連接黏液蛋白的二硫鍵，降低黏液的黏度，如N-乙酰半胱氨酸；

黏液促排劑：增加纖毛的傳輸和咳嗽機制，如溴己新、氨溴索；

黏液調節劑：影響黏液的合成調節，並減少黏液分泌，比如羧甲司坦。

對普通人群來說，用這些藥的目的是改善呼吸道疾病痰液帶來的不適，但遺憾的是，這些藥都沒有很好的臨床證據支持他們的有效性。

愈創甘油醚是FDA批准的唯一個針對上呼吸道感染和穩定慢性支氣管炎痰液相關症狀的OTC藥物，但也是基於一些早期研究結果，後續的臨床RCT試驗的結論也不太一致[1,2]。目前在美國也是不建議4歲以下孩子使用的。[3]

N-乙酰半胱氨酸和羧甲司坦的應用主要在成人慢性阻塞性肺病（COPD）上，但臨床試驗的結果也是不太一致[4,5]。氨溴索（沐舒坦）是溴己新的代謝產物之一，這個藥在前面的文章里說過，就不多說了。

所以，用藥的3個問題，化痰藥在第1個問題就得不到肯定答案，既然好處都不能確定，那用藥的必要性自然就很小了。

當然，以上講的是普通人群的問題，對一些特殊疾病，比如囊性纖維化（cystic fibrosis, CF）病人，痰液多且不容易排出，是因為痰液里含有一些特殊蛋白導致黏度特別高，而且目前有藥物驗證過可以明顯改善這種狀況的，所以可以用，但CF病人在國內極為罕見，不是普通家長要考慮的問題，也不是這篇文章所討論的問題。

不用化痰藥用什麼？

看完了前面的這些問題，我們再來看我們最初的問題：不用易坦靜，那孩子有痰用什麼？看完上面的分析，大家可能已經有了答案：首先看產生痰的原因。

如果是普通的病毒感染的，比如感冒、支氣管炎，你需要做的是等孩子免疫系統控制住病毒感染，然後痰液分泌會逐漸減少，你所以需要的可能只是時間和觀察。

如果是細菌感染導致的肺炎、鼻竇炎，則需要找醫生確認病情並確定是否需要抗生素治療。如果孩子是哮喘引起，則需要的是規範的哮喘治療，通常需要用吸入激素及支氣管擴張劑來控制。如果是煙霧或其它刺激性氣體刺激引起的，你需要的是讓孩子遠離這些刺激因素。

同時，我們要知道，對非CF、COPD、哮喘病人的普通人群來說，有痰和咳嗽一樣，只是一種症狀。所有針對症狀的用藥，只是改善生活質量，用不用主要看對症狀的忍耐度，而不是不用就會有危險的藥，更何況化痰藥的效果還普遍存疑。