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瑞京糖尿病連鎖醫院每周都會針對典型病例、醫藥前沿、臨床應用……等方面，組織瑞京各家連鎖醫院、臺灣李氏聯合診所等進行網路連線研討、學習，以這種常態機制，通過案例分享、病例剖析、專家解讀，來提高各醫院醫護診療、技能、學識等水平，為廣大糖尿病患者提供更嚴謹、更科學、更周到的診療服務。
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今天瑞京糖尿病連鎖醫院連線病例討論是由革命軍總醫院內分泌科陸菊明教授主持，個案報告由北京瑞京糖尿病醫院醫生馮秀梅、護理師邢海洋、營養師王丹丹分享。
這次討論的病例：馮先生，44歲，主訴「發現血糖升高6年，血糖控制不佳1月」，2019年12月21日就診於北京瑞京糖尿病醫院。
現病史
患者6年前查血糖高，診斷為「2型糖尿病」，當時予藥物降糖治療（具體藥物不詳）。後根據血糖變化調整為德谷胰島素16u睡前皮下注射，鹽酸二甲雙胍0.5g 3/日。
近1月患者未控制飲食，血糖控制不佳，空腹血糖12-13mmol/L，今日以「2型糖尿病伴血糖控制不佳」收入院。現症狀：頭暈、乏力、腹脹，偶有心慌，雙下肢發涼。近期體重無明顯變化。
既往史
否認肝炎、結核病史及接觸史。否認高血壓、心臟病、腦梗死等病史，否認外傷史、手術史、輸血史，否認食物、藥物過敏史。
個人史、婚育史、家族史
- 無吸煙史，偶爾少量飲酒。
- 婚育史：24歲結婚，育1女。
- 家族史：母親患糖尿病。
體格檢查
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輔助檢查
- 腎功：肌酐67.5umol/L， 尿酸559umol/L
- 血脂：膽固醇7.23mmol/L，甘油三酯6.78mmol/L，低密度脂蛋白5.24mmol/L
- 同型半胱氨酸15.9umol/L
- 腫瘤標記物：鐵蛋白984ng/ml
- 尿七項：尿微量白蛋白49.88mg/L，尿白蛋白/肌酐9.59mg/gCre
- 血常規、肝功、甲功五項、乙肝五項、離子全項、尿常規未見異常
- 糖化白蛋白 19.5%，糖化血紅蛋白 7.4%
- 糖耐量試驗 OGTT (2019-12-22 如下圖)
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輔助檢查結果
- 心電圖：1.竇性心律, 2.T波改變, 3.逆時針旋轉。
- 神經電生理改變符合糖尿病性周圍神經病變(輕-中度)。
- 眼科：右眼非增殖性糖尿病性視網膜病變(輕度)
- 頸及下肢血管彩超：1.右側鎖骨下動脈後壁混合回聲斑形成, 2.雙側頸總動脈交界處混合回聲斑形成 3.左側足背動脈米粒樣強回聲斑形成。
- 心臟、腹部彩超：未見異常。
- C13試驗陰性。
- 頸椎片提示頸椎退行性變。
- 重復頻率提示下肢震動感覺偏差。
- 骨密度：骨質情況良好。
臨床診斷
- 2型糖尿病性周圍神經病變
- 2型糖尿病腎病?
- 2型糖尿病伴血糖控制不佳
- 2型糖尿病視網膜病變(右眼輕度)
- 動脈硬化
- 高尿酸血症
- 高脂血症
- 高同型半胱氨酸血症
- 頸椎病
- 腹脹
治療方案
- 降糖：經胰島素泵強化治療後改為貝那魯肽注射液0.16mg早中晚餐前5分鐘皮下注射、鹽酸二甲雙胍片1g 2/日、恩格列淨片10mg 1/日。
- 改善微循環、營養神經：硫辛酸0.6g/日靜點，銀杏葉提取物35mg/日靜點。
- 改善眼部循環：羥苯磺酸鈣膠囊0.5g 3/日。
- 促進胃腸動力：多潘立酮片10mg 3/日。
- 降脂：非諾貝特膠囊0.2g 1/日。
- 降尿酸：苯溴馬隆片50mg 1/日。
中藥方劑
- 土茯苓30g 鉤藤20g 法半夏10g 葛根30g
- 生龍骨25g 生牡蠣20g 炒蒼術15g 川芎25g
- 益母草30g 豬苓15g 茯神15g 枳實15g
- 青皮15g 木香10g 丹參30g 炒麥芽15g
- 炒萊菔子30g 地龍10g 片薑黃10g 虎杖10g
- 生山楂10g2019-12-24開始口服，2019-12-31停用
血糖監測
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復查
- 2019-12-30：尿微量白蛋白17.1mg/L，尿白蛋白/肌酐15mg/gCre腎功：肌酐117.1umol/L，尿酸238umol/L。血脂：甘油三酯1.43mmol/L，膽固醇4.13mmol/L，低密度脂蛋白 2.79mmol/L。
- 2019-12-31: 停用中藥、恩格列淨片。
- 2020-01-02：腎功：肌酐100.4umol/L。
- 2020-01-05：腎功：肌酐86.5umol/L。
問題討論
- 患者2型糖尿病，微量蛋白尿，在SGLT2治療過程中肌酐升高約50%，停用後逐漸下降，考慮中藥或SGLT2？
- SGLT2類藥物有降低eGFR作用，一般多長時間出現肌酐升高？升高程度是多少？多久恢復正常？需要停藥嗎？
專家指導
從患者口服中藥成分中未見明顯腎毒性藥物，且中藥引起腎損傷多為慢性，此患者9天時間肌酐升高約50%，暫不考慮中藥引起。
SGLT2類藥物是一種新型降糖藥物，也有降尿蛋白和腎臟保護作用。但在服用藥物早期由於使入球小動脈收縮，降低腎小球灌註，短期內使血肌酐升高，隨著時間增長，腎小球高灌註、高濾過、高壓力降低，一般2-4周內腎功得以恢復。此患者查血肌酐升高後不應立即停用恩格列淨，應繼續服用，密切監測腎功，若血肌酐繼續升高再停藥。
護理衛教
AADE評估結果
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衛教指令
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衛教重點
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衛教前後的行為改變(出院追蹤)
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該患者的衛教問題是：
1.運動方面，無規律，不運動。
2.血糖監測方面：不定期監測血糖。
3.藥物治療方面：教會其熟練操作GLP-1注射方法，知道服用恩格列淨的注意事項。
4.對高低血糖知識不了解。
5.相幹危險因子篩查：不了解血壓，血脂，血糖對並發症的影響，不知道定期復查的重要性。
經過衛教後患者行為做出了改變：
1.運動方面：每天晚飯後走路30分鐘。
2.血糖監測方面;出院前三天規律監測血糖。（後因為電話停機無法追蹤。）
3.藥物治療方面：遵醫囑規律用藥，熟練正確操作GLP-1注射方法，知道恩格列淨服用的注意事項。
4.知道如何處理高/低血糖，血糖平穩，未出現過低血糖。
5.相幹危險因子篩查：規律監測，定期復查。知道足部護理的重要性，並知道檢查足部。
出院後血糖情況
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衛教指導
病例匯報後，臺灣老師給出了指導，首先老師肯定了衛教師做出的努力，使患者自我照護行為做出了改變，老師也提出了要求：希望在病例匯報中體現衛教師與患者溝通的過程，是如何同患者進行交流，如何一點一滴的去改變患者，最終達到行為改變的。這也是衛教師以後在服務患者中要注意的。
營養衛教
營養評估
體位測量
身高：172cm
體重：82kg
BMI : 27.71kg/㎡
腰圍：90cm
與營養相幹的身體檢查
牙齒：正常
食欲：正常
胃腸道：正常
水腫：無
生化檢查
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膳食調查
飲食史
- 未接受過營養衛教
- 每日飲水約1000ml
- 最近一個月未飲酒，以前每月飲酒約4-5次，每次約6-7兩
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患者每天的飲水量為1000ml,最近一個月未飲酒，以前每個月飲酒4-5次，每次約6-7兩。每天吃兩餐，一般早餐吃1個饅頭，炒菜和燉牛肉；晚餐吃1碗米飯，炒菜，燉肉等，油比較大。
實際與建議攝取量的對比
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實際攝取熱量為約1800kcal, 脂肪占42%，建議熱量為每公斤體重26kcal,糖類占53%，蛋白質占17%，脂肪占30%。
營養診斷
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衛教內容
- 每天的膳食應包括谷薯類、蔬菜水果類、肉魚豆蛋奶類，大豆堅果類等食物，建議至少每隔一天有奶或奶制品的攝入，或者用豆漿替代；
- 如何吃水果，提醒患者盡量避免進餐後立刻吃水果，否則會使血糖水平更高；
- 避免空腹飲酒；
- 推薦烹調方法：燉、清蒸、燴、涼拌、煮等，優點：營養成分損失少，不增加脂肪，容易消化吸收；
- 飲食和藥物的配合的重要性，睡前可適量增加水果，避免夜間低血糖；
- 充足的水分對人體的益處。
飲食計劃（與患者討論）
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衛教指導
臺灣老師針對患者的具體情況，給予了很多指導：如用藥、低血糖等，應針對個人狀況考慮患者生活習慣再給出患者具體的建議分量。「
陸菊明教授：考慮病人比較年輕，有點超重，糖化血紅蛋白也不高，生活方式干預：飲食、運動、用降低體重的藥物比較合理;這個病例討論也很有必要，SGLT2應用越來越多了，這類藥給臨床醫生使用多了一個治療手段，也給患者帶來了益處，但是任何藥物都要關註他可能的不良反應，這樣才能把藥應用好，也就是說用好處也要注意短處，這樣也能給患者帶來更多的好處。患者糖化血紅蛋白不是太高，但是最近血糖高，可能糖化白蛋白高一些，所以應用胰島素治療很快血糖下來了。還有病人的微量尿蛋白尿液濃度隻超過一點，但是用尿白蛋白和肌酐的比值沒有超過，所以沒有糖尿病腎病，腎小球濾過率也是沒有降低的，沒有腎臟方面的問題。
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