各有所長 | 局限性攝護腺癌手術和放療的比較

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最新研究結果表明，對於高危局限性攝護腺癌患者，手術和放療各具優勢，手術的長期死亡風險更低、對腸道功能影響更小，但放療在延緩疾病進展、保留泌尿功能、性功能方面更佳。在臨床實踐中，應以患者為中心，選擇最合適的方案。

攝護腺癌的發病率呈逐年上升趨勢，我國腫瘤登記地區攝護腺癌發病率由2000年的4.62/10萬上升至2014年的21.62/10萬。在男性癌症發病率中，攝護腺癌在全國排名第7，僅次於肺癌和各類消化道腫瘤^[1]。

對於局限性中高危攝護腺癌患者，根治性手術是目前常見的標準治療策略。同時，放療也獲得國內外各大權威指南的強烈推薦。二者各有優劣，應該如何選擇更合適的治療策略，值得深思。一般認為，外科手術短時間內可能導致尿失禁，但膀胱和直腸刺激症狀相對較少，而放療會刺激患者膀胱和腸道功能。

《新英格蘭醫學雜誌》在線發表的一項研究顯示，根治性前列腺切除術組患者治療後2年和5年的尿失禁、排便緊迫感和勃起功能障礙（ED）發生率均高於放療組，但這些差異在治療後15年消失^[2]。

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圖1：手術與放療對泌尿系統功能的影響比較

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圖2：手術與放療對性功能的影響比較

下面介紹2020年美國臨床腫瘤學會泌尿生殖系統癌症研討會（ASCO-GU 2020）上公布的兩篇最新結果，分別從更長的隨訪觀察和更大樣本量的Meta分析方面，來比較手術與放療的療效與安全性。

研究概覽

18年的守望：局限性攝護腺癌患者根治性前列腺切除術（RP）、近距離放療（BT）、外放射治療（EBRT）、主要雄激素剝奪治療（PADT）及積極監測/觀察等待（AS/WW）的死亡風險比較^[3]

研究納入了CaPSURE資料庫中12062例局限性攝護腺癌患者，其中6357例（53%）RP，1351例（11%）BT，1716例（14%）EBRT，1605例（13%）PADT，1033例（9%）AS/WW。18年隨訪顯示，共514例死於攝護腺癌。

分析攝護腺癌特異性死亡發現，相比RP，BT的風險為1.46（95%CI 1.00-2.12, p=0.050），EBRT的風險為1.81(95% CI 1.43-2.30, p<0.001)， PADT的風險為2.77 (95% CI 2.18-3.51,
p<0.001)；AS/WW的風險為1.81(95% CI 1.23-2.66, p=0.003)。

在本次分析中，RP的長期死亡風險最低，BT次之，EBRT和AS/WW較高，而PADT的長期死亡風險為最高。因此，對於高危局限性攝護腺癌可以優先考慮RP，而對於低危患者可以選擇AS/WW。

表1. 不同治療策略隨訪18年後的生存率比較

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高危攝護腺癌患者RP與放療（RT）的療效與安全性的系統性Meta分析^[4]

本分析共納入了25項臨床研究，主要研究終點為總生存（OS）和腫瘤特異性生存（CSS），次要終點為無生化復發（BRFS）、無遠處轉移（MFS）和無臨床復發（CRFS）。

結果顯示，RP有更好的OS（P=0.002）和CSS（P=0.003）獲益，而RT有更好的BRFS （P=0.002）和MFS（P=0.004）獲益。

進一步亞組分析顯示，在高GS評分、高T分期或EBRT+BT人群中，RT的生存獲益與RP類似或甚至更好。且RP與更差的泌尿功能和性功能相幹，但對腸道功能影響更小。

因此，對於高危局限性攝護腺癌患者，RP更能延長患者的OS，而RT在延緩疾病進展方面更具優勢，且EBRT+BT聯合治療的生存獲益與RP相似。

專家點評

最新權威指南對於高危局限性攝護腺癌都強烈推薦RP和RT，但具體如何取舍卻沒有進一步探討。2018年一篇對SEER資料庫中5500例cT3攝護腺癌患者的回顧性分析發現，RP組的術後死亡率顯著低於RT組^[5]。

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圖3：SEER數據中手術與放療的術後死亡率比較

本次大會的兩篇文獻，也進一步從更長觀察時間、更大樣本量的角度證實，對於高危局限性攝護腺癌患者，RP治療的長期死亡風險更低、對腸道功能影響更小，但RT在延緩疾病進展、保留泌尿功能、性功能方面更具優勢。且GS評分、T分期等都有助於評估不同治療措施對患者長期生存獲益的差異。另外，目前尚缺乏RP和RT+ADT治療比較的前瞻性研究，相信不久的將來SPCG-15研究結果可以給我們答案^[6]。

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圖4：SPCG-15研究流程圖

值得注意的是，在臨床實踐中，攝護腺癌患者如果先做手術，沒能徹底清除腫瘤，後面還可挽救性放療，操作困難不大。但如果先選擇放療，一旦失敗重新考慮挽救性手術，則往往會由於放療後組織形成瘢痕和黏連造成手術困難。另外，由於手術和放療均費用不菲，而大部分患者為退休人員且經濟實力薄弱。因此需要我們時刻牢記以患者為中心，積極與患者進行溝通，幫助他們做出最適合自己的選擇。

專家簡介

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丁德剛教授

丁德剛，博士，主任醫師，碩士研究生導師，河南省人民醫院泌尿外科科主任。中國醫師協會泌尿外科分會常委，中華醫學會器官移植分會委員，中國醫師協會器官移植分會委員，河南省醫師協會泌尿外科醫師分會會長，河南省醫學會泌尿外科分會副主委，《微創泌尿外科雜誌》編委兼特約審稿人，《中華實用診斷與治療雜誌》《河南外科》《器官移植》雜誌編委。多次舉辦、承辦國際、國內高端學術會議，在泌尿腫瘤和移植領域的診治方面填補省內多項空白。發表論文50餘篇，專著2部，獲得省、廳級成果獎2項，主持各級項目4項，科研經費30萬元。

參考文獻

[1]顧秀英, 等. 2000—2014年中國腫瘤登記地區攝護腺癌發病趨勢及年齡變化分析. 中華預防醫學雜誌, 2018, 52(6): 586-292

[2]Resnick MJ, et al. Long-term functional outcomes after treatment for localized prostate cancer. N Engl J Med. 2013 Jan 31;368(5):436-45.

[3]18-year prostate cancer-specific mortality after prostatectomy, brachytherapy, external beam radiation therapy, hormonal therapy, or monitoring for localized prostate cancer. 2020 ASCO GU.
Poster 300.

[4]The efficacy and safety of radical prostatectomy and radiotherapy in high-risk prostate cancer: A systematic review and meta-analysis. 2020 ASCO GU. Poster 369.

[5]Sheng W, et al. Elderly patients aged ≥ 75 years with locally advanced prostate cancer may benefit from local treatment: a population-based propensity score-adjusted analysis. World J Urol.
2019 Feb; 37(2):317-325.

[6]Stranne J, et al. SPCG-15: a prospective randomized study comparing primary radical prostatectomy and primary radiotherapy plus androgen deprivation therapy for locally advanced prostate
cancer. Scand J Urol. 2018 Oct -Dec; 52(5-6); 313-320.

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