糖尿病友如何能獲取最佳意義上的餐後血糖？

作者：陳剛大夫

糖尿病病友評估控制血糖的狀態，糖化血紅蛋白是金標準。

這個「金標準」也是相對而言的。對於糖尿病病友而言，血糖控制可以從四個方面來要求：空腹血糖、餐後2h血糖（或最高血糖）、糖化血紅蛋白（或者糖化血清蛋白、糖化白蛋白）、血糖波動性。

由於循證醫學對糖尿病慢性並發症的研究，更多的是來源於糖化血紅蛋白，所以，它爬上了「金標準」的位置，並被美國作為診斷糖尿病的首要指標。

當餐前血糖已經良好而糖化血紅蛋白仍然不達標，就要重點關註餐後血糖。這是順序——希望大家記住這一條。

如果從這個順序來看，糖化血紅蛋白仍然是被圍繞的中心。糖尿病病友要首先把餐前（包括空腹）血糖控制良好，當空腹血糖達到5–7mmol/L的時候，要通過糖化血紅蛋白（但它可是需要2-3個月才觀察的哦）來觀察，是否達標？也就是說是否達到6.5–7%，如果仍然超過7%，就要積極的關註餐後血糖了，說明這個時候餐後血糖較高才可能是糖化血紅蛋白不達標的主要因素。

近幾年了，糖尿病治療的個體化也包括了血糖控制目標的個體化制定。年輕、並發症少、低血糖風險低的，糖化血紅蛋白就要嚴格一些，比如6–6.5%甚至以下；使用胰島素了，一般就要求<7%；而對於老年人、有心血管高風險、預期壽命較短、智力和體力明顯低下的，控糖目標就要放寬，糖化7-8%，嚴重的可以放寬到9%之內。

……

從這個層面上說，每個病友必須在醫生的指導下，合理制定一個「個體化」的血糖控制目標。我們昨天就收治了一位75歲的阿姨，走路都費勁，卻要求自己血糖在4–5mmol/L，太危險了！

這也是我開講之前首先提醒大家的：自己的控糖目標是多少？是否需要過多關註和檢測餐後2h血糖？

當您的糖化血紅蛋白應該控制在6.5%以下，不關註餐後血糖是非常難以達標的；

如果糖化血紅蛋白目標是7–8%，空腹達標而糖化血紅蛋白不達標，就要積極關註餐後血糖；

如果您是老年高風險，糖化血紅蛋白目標是8–9%，絕大部分精力去關註餐前血糖就可以了。

當然，這並不是說，糖化血紅蛋白目標是8.5%，就允許餐後血糖搞到20mmol/L左右，但是12mmol/L之內還是可以接受的，甚至可以允許偶爾出現13.9mmol/L。

那麼如何評估餐後血糖呢？

血糖監測，是絕對值，要控制到一個數值範圍之內。但這是最後的目標。

還有一個相對值，是和餐前血糖值的比較落差，在餐前血糖不達標的時候也可以採用。

這個餐後血糖和餐前血糖的比較，一般也分兩種狀態：

1、絕對值要高於餐前血糖1-3mmol/L，當餐前血糖達標（這可是低血糖風險的高發區，要隨糖化血紅蛋白的寬要求而適當太高），餐後血糖比餐前高1-3mmol/L，說明控制不錯，糖化血紅蛋白應該可以良好。高於3-4mmol/L,要重點分析餐後血糖影響因素，當過低，就要高度重視低血糖的預防，尤其是胰島素的使用者。（我有文章：調整餐時胰島素劑量，切莫過度依賴餐後2h血糖）

2、當餐前血糖也很高的時候，分析餐前血糖和餐後血糖的落差。當餐後血糖高於餐前50%以上，要重點管理患者的生活，尤其是飲食問題；當餐後血糖低於餐前血糖的30–50%，基本說明飲食管理基本合格，治療重點是先把餐前血糖控制達標。

當您知道了自己的控糖目標，對自己的餐後血糖又比較重視，您還要記住一句話：

控制餐後血糖，千萬不能以餐前低血糖作為代價（很多人是可怕的無症狀低血糖哦）！！！

那麼，我就和大家說說，當空腹血糖良好而餐後血糖不達標時，我們應該採取的措施。

飲食問題：

1、首先分析是否超量，尤其是碳水化合物類食物。如果超量，就要考慮減下來；

2、主食分餐制是解決餐後高血糖的好方法，記住：是主食類食物分餐哦；

3、對於糖尿病發病5年之內的肥胖患者，胰島功能可能胰島素分泌量還可以，峰值後移嚴重，從而經常有餐前低血糖反應，可以採用「餐前促泌」，即正餐前30分鐘，少量攝入碳水化合物，如水果100-150g，讓它所引起的胰島素分泌的晚期項，正好落在後面正餐的早期項，對後面的正餐餐後血糖會有益處，但是也要計算總量的哦；

4、混合餐。即主食類也和一定量的蔬菜、蛋白質食物想混合，會改變食物的血糖指數，單純的吃麵包類主食要好很多；微信上經常有建議大家要保證一定莖葉類蔬菜量的文章；

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5、細嚼慢咽，延長進餐時間。有一些餐前促泌的味道，先入口的食物引起胰島素分泌會成為後進食食物的早期項；

6、調整進餐順序：先菜後飯，包括蛋白質食物可以適當前移，會提前改變胃腸環境，可能會促進腸促胰素等激素的分泌，降低餐後血糖。

有很多患者到飯店吃飯喝酒，回來測餐後血糖會叫日常偏低一些，有人糾結於是否飲酒，但是這個進餐順序、食物混合、細嚼慢咽等諸多因素都是存在的。

7、低鹽、低溫食物，對餐後血糖也會有益。

運動問題：

餐後45分鐘左右，開始適當的運動，對降低餐後2h血糖可能是有益處的。日常的運動所導致的胰島素敏感性的增高，則是天長日久的事。

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藥物因素：

用於降低餐後血糖的藥物主要有格列奈類、糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑以及速效胰島素類似物。

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糖苷酶抑制劑可以作為餐前血糖良好而餐後血糖較高時藥物的首選，主要是這一類藥物出現低血糖的風險較低，但是切記：如果使用糖苷酶抑制劑（拜唐蘋、卡博平、伏格列波糖等），一旦出現低血糖，糾正時首選是葡萄糖而不是高淀粉食物。（單獨使用幾乎不出現低血糖，但是在和胰島素、長效磺脲類促泌劑合用時，要小心！）

至於後面的其他幾種藥物，在已經使用降糖藥物的同時，出現餐前血糖良好而餐後血糖較高時，需要考慮的不是直接加用，而是要考慮「治療大方案」的調整了，這方面就請醫生來做安排吧。

就算是這樣，我還是要說，當血糖出現高低波動，分析問題要全面。

在剛剛開始調整胰島素或者某種藥物的時候，要把血糖目標稍微調高，允許在一定範圍內波動，以利於分析諸多生活因素。如果目標定的過低（過於理想），稍微有變化就低血糖了，隨之後來的加餐、緊張、恐懼、沮喪，等等，將使你無所適從。當總結出一定經驗了 ，再重新設定目標也不遲，尤其是餐後血糖。

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