糖尿病患者合併肥胖風險高，一定要重視

轉自《國際糖尿病》

編者按：面對新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎），所有人群普遍易感，然而有基礎疾病如糖尿病者感染後病情較重、死亡風險較高。最近，媒體報導在疫區臨床工作中發現肥胖的新冠肺炎患者更易發展為危重症[1]。Lancet報導的回顧性分析中也指出，肥胖可能與新冠肺炎死亡率增加相幹[2]。而糖尿病患者本身多合併超重/肥胖，加之疫情之下，居家隔離使堅持運動難度增加，糖尿病患者在疫情期間的體重管理問題迫在眉睫。

…

糖尿病患者合併新冠肺炎血糖管理原則：

胰島素發揮重要作用

最近，中華醫學會糖尿病學分會發布的《糖尿病患者合併新型冠狀病毒肺炎的管理建議》（以下簡稱「《管理建議》」）明確指出，根據近期病例報導，約12%~20%新冠肺炎患者合併糖尿病，提示糖尿病患者極有可能是新冠病毒的更易感人群[3]。從機制來看，糖尿病患者常存在CD3+ T細胞減少、CD4+/CD8+
T細胞比例失調、自然殺傷T細胞活性下降等免疫功能異常，機體免疫應答能力下降，因此糖尿病患者是病毒感染的高危人群[3]。糖尿病患者本身容易感染，血糖控制差者感染更為常見。一旦合併感染，機體處於應激狀態，不僅血糖控制難度加大，而且易誘著急性並發症，增加死亡風險[4]。

《管理建議》中關於住院成人糖尿病或高血糖患者的血糖管理原則，推薦治療首選胰島素：輕型和普通型患者建議皮下注射胰島素，採用三短一長強化胰島素治療方案，基礎量可參考院外劑量；如院外未使用胰島素，可按0.1~0.2
U·kg-1·d-1計算；餐時胰島素根據患者進餐情況及血糖監測結果調整。重型或危重型患者，建議持續靜脈胰島素輸註。糖皮質激素使用期間，可使用長效胰島素類似物控制血糖，酌情加用餐時胰島素。對於糖尿病非住院患者，應遵醫囑按時按量服用降糖藥或注射胰島素[3]。目前，國家醫保局出臺「長處方」政策，有利於院外患者堅持胰島素等降糖藥物的長期治療。

不可承受之「重」：體重增加對糖尿病患者具有諸多危害

疫情之下，居家隔離成為切斷病毒傳播的重要措施，但對糖尿病患者來說，可能面臨運動量減少帶來的體重增加問題，而應用胰島素者還可能使這一風險疊加。體重增加/肥胖對於糖尿病患者的危害絕對不容小覷，主要包括以下方面：

• 新冠肺炎病情更易加重：肥胖患者通常免疫力較低，且多存在形態、功能方面病變，如胸腔容積縮小、肺部脂肪沉積、纖毛運動受限等，導致肺通氣功能障礙、供氧降低、排痰功能下降等[5]。
• 控糖難度增加：起始藥物治療的2型糖尿病（T2DM）患者治療1年的數據結果顯示，體重增加≥3%患者血糖達標率顯著低於體重改變＜3%及體重減少≥3%的患者[6]。
• 心血管疾病風險增加：DCCT研究顯示胰島素強化治療過程中，體重改變最大四分位和體重改變最小四分位的患者相比，血壓、血脂等心血管危險因素均顯著升高[7]。有研究顯示，體重增加是冠心病的獨立危險因素，體重每增加1 kg，冠心病風險增加達5.7%（圖1）[8]。

…

圖1. 體重增加是冠心病的獨立危險因素

• 胰島素治療引起的體重增加，最終可能影響遠期預後：糖尿病治療藥物的經濟學研究模型CORE（Center for Outcomes
  Research）模型顯示，強化胰島素治療帶來的血糖改善較常規治療增加預期壽命，但其帶來的體重增加，導致血壓、血脂升高卻在一定程度上抵消了其對預期壽命的改善[9,10]。不增加體重的強化胰島素治療方案才能使預期壽命的獲益最大化。

體重管理：疫情期間糖尿病整體治療中不可或缺的重要一環

國內外最新版權威指南一致建議T2DM 患者應控制體重，減少體重增加的風險在T2DM綜合管理中至關重要。美國糖尿病協會（ADA）針對超重/肥胖T2DM患者給出的推薦包括：通過飲食、運動和行為治療希望達到>5%的體重降低；每日能量的逆差需達到500~750
KJ；飲食個體化，以滿足患者對蛋白質、脂肪和碳水化合物的需求，同時能幫助體重減輕；對於短期體重控制達標患者，需要給予長期綜合的體重管理項目，並保持每月的監測[11]。

疫情防控期間，糖尿病患者同樣也要堅持體重管理。《管理建議》對於非住院患者的飲食和運動也給出了具體建議。合理膳食：維持健康體重、少吃油膩食物，合理膳食搭配，適當進食水果。適當運動：每周共計約150 min中低強度的運動（如原地踏步、太極拳、健身操等）[3]。

除生活方式干預外，還應重視降糖藥物對體重的影響。在選擇降糖藥物時，無論單藥還是聯合治療，應根據不同降糖藥物的作用機制進行選擇。胰島素的增重效應呈劑量依賴性和個體差異性，但不同胰島素種類在增重方面有所差異。在臨床常用的基礎胰島素中，地特胰島素具有一定的體重優勢，短期應用不增加體重。ORBIT研究顯示，與甘精胰島素及中性魚精蛋白鋅人胰島素（NPH）相比，地特胰島素體重增加最少（地特胰島素：-0.1±2.9
kg, 甘精胰島素：+0.1±3.0 kg ，NPH：+0.3±3.1 kg，P＜0.05）[12]。COCHRANE薈萃分析顯示，與甘精胰島素相比，使用地特胰島素體重增加顯著更少，體重平均少增加0.91 kg[13]。需要胰島素治療的T2DM合併肥胖患者，建議聯合使用至少一種其他降糖藥物，如二甲雙胍等[14]。

結語

疫情期間，糖尿病患者在堅持合理用藥控糖達標的同時， 也應注重疾病綜合管理。選擇降糖藥物時需考慮對體重的影響。廣泛臨床研究證據證實地特胰島素是具有體重優勢的胰島素，在有效降糖同時體重增加更少，可助力患者安全度過特殊時期。

參考文獻（略）

點我分享到Facebook

>糖尿病患者合併肥胖風險高，一定要重視