精索靜脈曲張的治療現狀

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精索靜脈曲張(Varicocle,
VC)是由於精索靜脈豐富的側支血管形成蔓狀靜脈叢，而靜脈瓣膜因為先天缺陷或功能不全，導致血液回流受阻及逆流，從而引起血液淤滯，並以受累靜脈的異常膨大和血液逆流為特征，其在全部男性中發病率大約為15%，並被認為是男性不育的最常見原因，大約占不育男性的三分之一。雖然保守治療包括陰囊支持、減少體力活動和藥物抗炎症治療等可作為初始治療選擇，但往往治愈率較低，且對生活方式有所限制。1949年，Polomo第一次報導了關於VC的外科治療研究，自那時起手術被認為是治療VC的有效方法，並且得到不斷的改進，目前，精索靜脈曲張切除術手術方式多樣，尚無一致標準，在此總結目前VC主要的治療方式以及我們在具體實踐中的一些經驗。

1 保守治療

保守治療通常是對精索靜脈曲張患者的首要推薦治療方式，具體措施包括陰囊支持、非類固醇類抗炎藥物治療及體力活動限制等，其中體力活動限制一般指限制提舉或費力的活動。關於保守治療VC的臨床數據有限，其中有一項研究得出通過保守治療VC相幹疼痛得到解決的比率僅為0.04%。至今國際上尚無將保守治療與外科手術治療效果相比較的研究，國內有研究發現邁之靈片對於中等程度以下VC患者的精索靜脈有一定的回縮作用，對精液質量也有一定的提高，但由於保守治療方式無法根治VC，絕大部分接受保守治療的患者最終還是接受手術治療方案。

2 手術治療

理想的VC治療方式要求在保留睪丸功能的前提下完全阻斷精索靜脈，且復發率及鞘膜積液、鄰近神經損傷或其他潛在並發症的發生率低。

2.1 傳統開放式手術

VC結紮術早先報導通過陰囊切口門路，然而由於睪丸動脈損傷的高發生率及VC的高復發率，該手術方式未能普及。VC的傳統開放式手術治療根據結紮部位在內環以下或以上分為經腹膜後門路或經腹股溝門路。

2.1.1 經腹膜後精索靜脈結紮術

該術式對腹膜後腔的精索靜脈進行高位結紮，先前有報導發現只有48%的患者在接受高位精索靜脈結紮後疼痛可以得到緩解。而在另一項研究中，將放大鏡應用於這一手術方式後，患者疼痛的完全解決、部分解決和失敗的比率為別為82.8%, 9.2%,和8%。該術式主要問題是較高的復發率和鞘膜積液的形成。

2.1.2 經腹股溝精索靜脈結紮術

經腹股溝門路行精索靜脈結紮術可選擇外環上方行皮膚切口，也可通過腹股溝下門路於外環下方做切口，以避免切開腹外斜肌筋膜。術者可根據自己的經驗選擇術中是否分離睪丸，但分離睪丸可降低復發率。傳統「水沖現象」有助於辨別動靜脈結構，術頂用精細的彎血管鉗或者顯微鑷子在血管下施加壓力，從而顯示其搏動。

有研究指出，傳統開放式手術（非顯微外科手術）修復VC，疼痛緩解率為：完全緩解54-94%，部分緩解6-42%，失敗為0-12%。疼痛平均完全緩解率為72%，失敗率為10%，而總體復發率為1.5%，鞘膜積液形成率為0.4%。這些門路操作也可通過放大鏡或者外科顯微鏡進行。近來，有報導通過機器人手術進行該項操作。研究已經明確顯微外科腹股溝下精索靜脈曲張切除術比非顯微技術具有優勢。

2.3 腹腔鏡手術

腹腔鏡下精索靜脈曲張結紮術最先於1992年被報導，根據手術門路不同，常規分為經腹腔門路與經腹膜後門路。在小樣本回顧性研究中，應用該項技術後精液分析精液質量的改善可達到採用放大鏡實行腹股溝門路手術的效果。但是，也有報導其復發率高達5-15%，並且位於精索、提睪肌及橫向側枝靜脈以外的靜脈難以通過腹腔鏡直觀的操作。盡管如此，有研究顯示腹腔鏡精索靜脈切除術在減少並發症和復發率方面與腹股溝下顯微手術接近。其對疼痛完全緩解率為76-85%，部分緩解率為5-10%，失敗率為5-10%，並且復發率為6.8%，鞘膜積液形成率為3%。

2.2 顯微手術

顯微手術是在開放式手術基礎上的改進，手術門路與開放式手術相同，但術中通過放大鏡或者外科顯微鏡完成，上述傳統開放式手術中均可全程或部分通過顯微設備協助。在過去15年中的報導顯示，針對VC導致疼痛的患者實施初次顯微外科治療後，疼痛緩解率分別為：完全緩解53-92%、部分緩解5-20%及失敗0-20%。並且疼痛平均完全緩解率為85%，失敗率為9%，總體總體復發率為1.5%，且鞘膜積液形成率為0.4%。與傳統開放手術相比，疼痛緩解效果方面有很大提升。此外，大規模的回顧性研究也證實顯微手術具有非常低的復發率和並發症發生率。

Chawla等報導，針對以往VC外科治療疼痛緩解失敗的患者，應用顯微外科腹股溝下精索靜脈曲張切開術治療效果如下：疼痛完全緩解率、部分緩解率及失敗率分別為54%、36%和9%。Al-Kandari等將顯微精索靜脈結紮術與非顯微技術效果對比研究，發現顯微手術術後無鞘膜積液發生，而開放手術和腹腔鏡手術的發生率分別為13%和20%；術後精液質量改善率顯微手術為76%，而開放手術和腹腔鏡手術分別為65%與67%；術後復發率顯微手術為0.25%，而開放手術和腹腔鏡手術分別為17.5%與22.5%。且高位結紮精索靜脈對於患者局部症狀的緩解效果不佳，因此，目前顯微精索靜脈結紮術逐漸成為精索靜脈曲張的首選治療方式。其優點總結具體如下：（1）顯微手術使用放大鏡，分離結紮較為精確，且利於對精索動脈和淋巴管術中進行保護，避免術後相幹並發症；（2）術中通過擠壓遠端曲張靜脈以及結紮靜脈後予以牽拉，可有效緩解患者的症狀；（3）手術切口在外環下方，此處無腹腔臟器等干擾，利於操作，手術時間較短；可較為徹底的結紮睪丸靜脈及其分支，盡可能避免復發；對於患者，創傷較小，利於恢復，縮短住院時間；且此位置較為隱蔽，術後無明顯疤痕。然而，Hopps等人通過研究外環下水平精索的顯微解剖發現：精索外靜脈平均5.4條；精索內靜脈平均為11.1條，其中小靜脈(<2mm)為7．9條，中靜脈(2～5
mm)為2.8條，大靜脈(>5mm)為0.4條，且直徑>2mm精索內靜脈數量隨精索靜脈曲張分度增高而增加，可見顯微精索靜脈遊離、結紮較為龐雜，術中容易遺漏結紮一些小的靜脈，且容易誤紮小的動脈。傳統的顯微操作主要是基於主觀判斷來辨別動、靜脈，因此還是容易出現漏紮、誤紮等現象，因而仍然存在有一定的術後復發及相幹並發症發生的比例。

我團隊在顯微精索靜脈結紮術中引入了微型血管多普勒監測，細致分離所有精索內靜脈及屬支，多普勒分別進行監測，發現脈沖式回聲後對精索內動脈加以保護，血管多普勒確認為靜脈後再進一步處理，術畢用多普勒再次檢查動脈血流情況，確認無誤紮或損傷。在實際操作中我們發現，仍然有一定比例的動脈在多普勒檢測前被誤認為是靜脈，這些動脈較細、血管壁薄、即使在顯微鏡或放大鏡下觀察搏動亦不明顯，而多普勒檢測可以有效地發現血流搏動聲而加以辨別，避免被誤紮的風險。同時，有一些靜脈在鏡下觀察管壁較厚，呈現動脈樣外觀，導致術中無法決定是保留還是結紮，而多普勒檢測後可以放心地進行結紮。總結該手術的要點在於：(1)術者具有熟練的顯微操作技術，在分離動、靜脈時減少對血管不必要的觸碰，並運用利多卡因可以有效避免動脈痙攣；(2)運用微型多普勒檢測以確保精索內、外靜脈的徹底結紮，而對睪丸動脈、淋巴管加以保護，這是該手術的關鍵。通過實踐我們發現，微血管多普勒監測對於顯微手術中辨別睪丸動脈和提高精索靜脈結紮數量具有中重要作用。

2.3 腹腔鏡手術

腹腔鏡下精索靜脈結紮術最先於1992年被報導，根據手術門路不同，常規分為經腹腔門路與經腹膜後門路。在小樣本回顧性研究中，應用該項技術後精液分析精液質量的改善可達到放大鏡下腹股溝門路手術的效果。有研究報導其復發率高達5-15%，並且位於精索、提睪肌及橫向側枝靜脈以外的靜脈難以通過腹腔鏡直觀的操作。但也有研究顯示，腹腔鏡精索靜脈切除術在減少並發症和復發率方面與腹股溝下顯微手術接近。其對疼痛完全緩解率為76-85%，部分緩解率為5-10%，失敗率為5-10%，並且復發率為6.8%，鞘膜積液形成率為3%。

2.4 介入栓塞治療

經皮導管栓塞術使用順行或倒退的經皮血管通道門路，通過靜脈造影片顯示出靜脈解剖，然後應用線圈、氣球或硬化療法進行栓塞。該術式僅需使用局麻，較為快捷方便。在Fayad等人的一項研究中，經皮倒退血管栓塞術用於治療71名左側兒科VC患者。術後6月，VC症狀清除的患者比率為93%，且在17.5月的隨訪過程中無臨床復發。這顯示經皮導管栓塞術是安全有效的。目前來說，該技術在初始治療VC方面仍遜於顯微外科手術方式，其療效在復發或持久性VC中較好。最近的研究數據顯示其在初始治療精索靜脈相幹疼痛中的療效有所改善，然而復發率依舊較顯微外科手術高。

3 結語

VC因為導致男性不育近年來越來越受到重視，但其治療方式依舊是一大挑戰。一旦治療不當或耽擱，其會導致睪丸損傷甚至引起不育。目前VC上缺乏有效的保守治療措施，臨床上主要為手術治療方式。雖然手術方式逐漸改進，日益完善，但仍缺乏完美無缺的治療措施。對VC的治療有待進一步規范與發展。

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