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暈厥是各種原因導致的一過性全腦低灌註,進而突然發生短暫意識喪失,伴全身肌肉無力,姿勢張力喪失,但是在無任何醫療干預下可自行完全恢復,通常認為是短暫性意識喪失(T-LOC)的一種。
由於暈厥多數是一過性發作,且發作後不留後遺症,常不能引起患者重視,少數患者在發生了外傷或骨折後才就診,而暈厥發生的病因可能是由於心血管系統和(或)神經系統的致病性病變所致,應引起足夠重視。
一
T-LOC概念及病因
T-LOC,一種真正或貌似意識喪失的狀態,其臨床表現包括無意識期間記憶喪失、運動控制異常、反應能力喪失和持續時間短暫等。暈厥是由於腦組織缺血導致的T-LOC,其臨床特點是發生迅速、短暫、能完全自行恢復的意識喪失。
T-LOC的病因分類如圖1所示。其中暈厥的核心標準是腦灌註不足,癲癇發作是大腦異常放電活動,心理性T-LOC是心理轉換的過程障礙。
圖1. T-LOC的病因分類。
T-LOC的病理生理學特征如圖2。
圖2. T-LOC的病理生理學特征。
二
易與暈厥混淆的常見疾病
1. 癲癇
癲癇指大腦神經元突發性異常放電,導致短暫性大腦功能障礙的一種慢性疾病。
臨床表現
由於異常放電的起始部位和傳遞方式不同,癲癇發作的臨床表現龐雜多樣,可表現為發作性運動,感覺、自主神經、意識及精神障礙。
辨別要點
詳細詢問發作史很關鍵。腦電圖檢查是最重要的診斷手段,但常規腦電圖的異常率很低(10%~30%),必要時可行視訊腦電監測。暈厥與癲癇發作的辨別要點如表1所示。
表1. 癲癇與暈厥的辨別
2.心因性假性暈厥
心因性T-LOC不會出現明顯的大腦功能異常,但發作滿足T-LOC 的診斷標準。心源性假性暈厥分為精神性假性暈厥(PPS)和精神性非癲癇發作(PENS)。
臨床表現
PPS沒有明顯的肢體動作,很像暈厥或持續時間較長的意識喪失。PENS有明顯的肢體動作,看起來像癲癇發作。
辨別要點
二者發作類似T-LOC,但病理生理不同。PPS發作時,血壓和心率正常或高於正常水平,而不是降低;腦電圖正常,而不是出現暈厥典型的慢平波。與癲癇發作相比,PENS發作時腦電圖不出現癲癇樣大腦活動。
3.短暫性腦缺血發作(TIA)
TIA是頸動脈或椎-基底動脈系統發生短暫性血液供應不足,引起局灶性腦缺血,導致突發、短暫性、可逆性神經功能障礙。
臨床表現
椎-基底動脈系統發生的TIA主要表現為一過性眩暈、眼震、站立或行走不穩,一過性視物成雙或視野缺損,一過性吞咽困難、飲水嗆咳,語言不清或聲音嘶啞,一過性單肢/雙側肢體無力、感覺異常,一過性聽力下降、交叉性癱瘓、輕偏癱,少數可有意識障礙或猝倒發作。
辨別要點
發病突然,多在體位改變、活動過度、頸部突然轉動或屈伸等情況下發病。發病無前兆,有一過性的神經系統定位體征異常。一般無意識障礙,歷時5~20分鐘,通常在30分鐘內完全恢復,可發復發作,但一般在24小時內完全恢復,無後遺症。
4.低血糖
低血糖指成年人空腹血糖濃度低於2.8 mmol/L。糖尿病患者血糖值≤3.9 mmol/L即可診斷低血糖。
臨床表現
以交感神經興奮和腦細胞缺氧為主要特點,常表現為出汗、饑餓、顫抖、面色蒼白等,嚴重者可出現精神不集中、躁動、易怒,甚至昏迷。
辨別要點
Whipple三聯征:低血糖症狀,發作時血糖<2.8 mmol/L,供糖後低血糖症狀迅速緩解。注意是否應用磺脲類藥物、胰島素用量過多、胰島素瘤等情況。
5.低氧
臨床表現
主要表現為血氧分壓與血氧飽和度下降,表現出憋氣、胸悶、乏力、思維遲鈍、反應變慢、犯困,嚴重者可出現精神不集中、躁動、易怒,甚至昏迷。
辨別要點
氧飽和度或血氣分析可以明確診斷,吸氧後症狀得到改善。
6.過度通氣
過度通氣是呼吸中樞調節異常,超過正常生理代謝所需而引起的一組症候群。
臨床表現
發病時呼吸加深、加快,主訴呼吸費力,胸悶壓迫感或窒息感,可有胸痛、心悸、心動過速等;四肢末端及顏面麻木,手足抽搐,肌肉痙攣甚至強直,也可有頭痛、頭暈、意識障礙,查體無陽性體征。
辨別要點
發作時患者會感到心跳加速、心悸、出汗,因為自己感覺不到呼吸而加快呼吸,導致體內二氧化碳不斷被排出,引起繼發性的呼吸性堿中毒等症狀。採用面罩限制通氣,重復吸入面罩內二氧化碳,糾正低碳酸血症,症狀很快緩解。
三
T-LOC臨床特點與相幹疾病
1. T-LOC的病史特點及診斷,如表2所示。
表2. T-LOC的病史特點及診斷
2. T-LOC開始發作時的病史表現及診斷,如表3所示。
表3. T-LOC開始發作時的病史特征及診斷
3. T-LOC發作期間的臨床表現及診斷,如表4所示。
表4. T-LOC發作期間的臨床表現及診斷
4. T-LOC其他方面的臨床表現及診斷,如表5所示。
表5. T-LOC其他方面的臨床表現及診斷
5. T-LOC發作後的臨床表現及診斷,如表6所示。
表6. T-LOC發作後的臨床表現及診斷
6. T-LOC既往史的可能診斷,如表7所示。
表7. T-LOC既往史的可能診斷
總之,暈厥是短暫意識喪失的一種,需要與很多情況相辨別,特別要注意與癲癇、心源性、TIA、猝倒症、低血糖等引起短暫意識喪失的疾病相辨別。
來源
劉文玲. 短暫意識喪失的辨別診斷. 長城會2019.
文章已於修改