周末文摘 | 美國醫療器械認可推薦性共識標準管理體制研究及其對我國的啟示

引用本文

李非，陳榮諒，馬艷斌，苑富強*.美國醫療器械認可推薦性共識標準管理體制研究及其對我國的啟示[J].中國食品藥品監管.2020.01（192）：78-87.

摘要

abstract

目的：研究美國醫療器械標準管理體制，為充分發揮醫療器械標準在監管中的作用提供參考。方法：採用文獻研究和管理分析的方法，研究了美國FDA 在醫療器械標準管理的法律法規、組織機構、共識標準認可工作程序、共識標準認可現狀和實施效果5 個方面，並基於管理理論和平臺戰略對美國醫療器械標準管理體制進行了分析。結果與結論：美國醫療器械共識標準管理體制是基於平臺戰略的管理模式，其在角色轉型、提高標準工作效率和提升全球化競爭優勢方面取得了實效。該體制的核心可歸納為5 個要素：適時變革、平臺戰略、為監管所用的原則、項目管理模式和全球化布局。能在一定程度上為我國醫療器械標準管理體制的改革和推進中國藥品科學監管行動提供借鏡。

關鍵字

keywords

醫療器械；標準；認可；推薦性共識標準；平臺戰略

●基金項目

提升醫療器械標準在全生命周期監管中的作用研究（國家藥品監督管理局醫療器械標準管理中心）

醫療器械標準是醫療器械研制、生產、經營、使用和監督管理共同遵守的技術規范^[1]。隨著醫療器械產業的飛速發展和監管的與時俱進，從發展的角度研究醫療器械標準及其管理機制具有重要的意義，也是國際上的共識^[2]。2018 年，國際醫療器械監管機構論壇（IMDRF）發布指南《提升為監管所用的標準質量》^[3]，該指南吸收了主要是醫療器械監管機構的經驗和共識，包括我國在優化標準內容、完善標準制定程序等方面的管理經驗^[4]。目前，中國、美國及歐盟的標準管理體制各具代表性，FDA 採取的認可推薦性共識標準機制在美國醫療器械監管中發揮了重要作用，研究其管理機制對我國策劃和實贈醫療器械審評審批體制的改革具有借鏡意義，對醫療器械標準管理的全球化、協調化具有推進意義。

01 認可推薦性共識標準的相幹概念

認可推薦性共識標準是FDA 推行的專有概念，涉及認可、推薦性、共識和標準四個術語，由此形成的四種標準關係如下。

共識標準是標準中的一部分，其草擬過程具有程序正當、公開、公平的特征，結果得到普遍同意成為共識。共識標準的應用是推薦性的（與強制性相對應），FDA 認定其中適用的標準來滿足醫療器械法規中的要求。因此從範圍的角度，從大到小依次是標準、共識標準、推薦性共識標準和認可推薦性共識標準；從滿足法規要求角度，認可推薦性共識標準的價值最大。

1.1

標準

根據《聯邦食品藥品和化妝品法案》（21 CFR）定義，「標準」是對產品或相幹過程和生產方法的通用和可重復使用的規則、條件、指導方針或特征，以及相幹的管理系統實踐。「標準」也包括術語定義，分類或部件，程序劃定，規范或尺寸、材料、性能、設計或操作，對材料、工藝、產品、系統、服務或實踐的質量和數量的測量、測試方法和抽樣程序、描述和測量尺寸或強度。該定義與我國的標準概念基本相同。

1.2

共識標準

共識標準是指由美國國內和國際推薦性共識標準機構制定或採用的標準。共識標準機構基於如下屬性予以界定：正當程序、公開、公平、共識。共識是普遍同意，不一定是全體一致同意，且包括相幹方用於解決抗告的流程。共識標準機構主要有國際標準組織如ISO、IEC，美國標準組織如ASTM、AAMI、ANSI、IEEE 等。來源於共識標準機構的認可標準占全部認可標準的80% 以上。共識標準相當於我國正式標準化組織草擬的標準，但其範圍更大，可以包括團體標準。

1.3

推薦性共識標準

1997 年《FDA 現代化法案》修正的《醫療器械修正案》第514（c）條指出：標準的使用是自願的，其使用是為了滿足上市前要求或法律規定的其他要求；第514（c）條還進一步闡明，如果選擇使用一項標準，則應提供符合該標準聲明，並使用數據或數據以外的資訊來證明符合性。我國國家或行業標準包括推薦性標準，也包括強制性標準。其中強制性標準是指為保障人體的健康、人身、財產安全的標準和法律、行政法規定強制執行的標準。

1.4

認可推薦性共識標準

根據1997 年《FDA 現代化法案》修正的《醫療器械修正案》第514（c）條，「認可」是指對醫療器械制造商聲明符合性時FDA 的認定適用標準，或在上市前申報時使用標準或其他方面使用標準來滿足該法令中的要求。我國目前標準草擬經過嚴格的審查程序和公開征求意見過程，但尚無與FDA 對應的標準認可工作。

02 認可推薦性共識標準的法律法規

2.1

聯邦相幹法律法規

聯邦法律法規為三個層級：法案、聯邦法規以及指導原則。法案是最高級別，其立法程序是：首先由國會議員提出法案，當這個法案獲得國會通過後，提交給美國總統批準，一旦該法案被總統批準就成為法案（ACT）。

聯邦法規（Code of Federal Regulations，CFR）是美國聯邦政府執行機構和部門在《聯邦公報》（Federal Register，FR）上發表與公布的一般性和永久性規則的法規匯編，具有普遍適用性和法律效應。

指導原則是最低級別，是政府部門針對內部辦事人員或外部行業、公眾發布的指南文件，其不具有強制法律效力，但代表了政府部門的最佳實踐。

《國家技術轉讓與促進法》（NTTAA）促進了FDA 及類似的聯邦機構較少由自己制定標準之一情況的改善，而是更多地使用非政府部門制定的標準。這樣做，一方面能夠有效降低政府制定和實施技術法規的成本、提高工作效率；另一方面，還能促進聯邦機構積極參與標準制定活動，以保證制定的標準能為聯邦所用。因此，NTTAA 在鼓勵美國科技長期增長、促進經濟競爭中發揮了重要作用^[5]。

2.2

FDA 相幹法規

在NTTAA 之後，FDA 積極推進認可推薦性共識標準工作。如表1 所示，該表列舉了FDA 關於標準認可的方法並對在6 個關鍵法規文件中如何利用這些標準進行了闡述^[6-12]。

03 認可推薦性共識標準的工作機制

3.1

組織機構

醫療器械共識標準認可工作涉及FDA多個部門，其中發揮主要作用的有三個部門：標準工作組（Standards Task Group,STG）、項目組（Project Team） 和標準管理組（Standard Management Staff,SMS）。

STG 負責對應專業領域內所有CDRH共識標準的協調工作；項目組負責實施標準的評估、支持標準的立項和制修訂、評估實驗室制定測試方法的需求等；標準管理組是OSEL 的下屬部門，負責協調標準工作組和項目組會議、提供標準工作組和項目組需要的資源、編制和制作共享資訊供標準工作組和項目組使用，向CDRH管理層匯報、創建和跟蹤標準認可資料以及標準出版物等^[13]。

3.2

認可程序

認可工作程序主要包括提案、認可和發布實施三個階段。

在提案階段，各利益相幹方可在任何時間提交認可推薦性共識標準提案。根據1998 年2 月25 日發布的聯邦註冊公告（63FR 9561），提案需包括：標準名稱；標準編號和日期；國家或者國際認可標準制定機構的名稱和地址；標準符合性聲明適用器械清單；符合性聲明需要提出的檢測、性能或者其他器械參數的簡要介紹。

在認可階段，STG 分配提案給項目組。項目組從技術專業角度向STG 提出認可整個標準、認可部分標準、推遲標準認可、不認可標準的建議，並要識別FDA 是否有相應的指南，認可標準和指南是否一致或有沖突，還需提出這些標準通常適用於哪些器械的建議。

在發布實施階段，SMS 匯總各STG對認可標準的建議，提出認可標準清單，並在CDRH 各部門之間征求意見。征求意見結束後，SMS 協調各方意見，進一步修改完善認可清單並草擬聯邦公告通知，包括所有新認可的標準、任何對已認可標準的修改、不再被認可的標準。同時，SMS 也會協調對CDRH 網站認可推薦性共識標準資料庫的維護，並通知受影響的部門，以指導相幹人員提前熟悉標準要求並做好標準實施的準備。

04 認可推薦性共識標準的現狀和實施效果

4.1

認可推薦性共識標準的現狀闡述

截至2018 年7 月18 日，在FDA 網站上列出的醫療器械標準認證清單中，已經通過認證的標準共計1176 個，主要涉及材料、放射、消毒滅菌、體外診斷試劑、整形/ 醫院通用、骨科、軟體/ 資訊學、牙科/ 耳鼻喉、麻醉、生物兼容性、眼科、心血管、物理治療、泌尿/ 胃腸/ 婦產科、通用( 質量體系/ 風險管理)、組織工程、通用（電氣安全/ 電磁兼容性）、神經和奈米技術工程共19 個領域^[13]，其具體數量分布如圖1 所示。

從圖中可以看出，這1176 項認可推薦性共識標準來源十分廣泛，共來自27個標準制定機構，其中最主要的來源是ISO（國際標準化組織）、ASTM（美國材料與試驗協會）、CLSI（美國臨床和實驗室標準協會）和IEC（國際電工委員會），其各來源所占比例如圖2 所示。

4.2

實施效果

FDA 認為，推薦性共識標準是行業和監管部門的寶貴財富，美國政府受益於推薦性共識標準主要體現在以下3 個方面。

4.2.1 成功的角色轉型並提升標準在監管中的作用

在認可推薦性共識標準工作前，FDA每年需要花費大量經費用於標準的制定工作。實施之後，節省了全部的標準研究和制定經費，基本也不需要投入全職人員。雖然如此，標準在FDA 監管中發揮了更好的作用，被認可的共識標準在內容質量和服務監管的目標性上得到顯著增強。在標準事務上，FDA 從運動員的身份成功轉型成裁判員，握有更科學、客觀的主動權；同時，FDA 的標準管理人員也具備了從監管大局角度思考的能力，從標準草擬人員成長為認可醫療器械共識標準的專家。

4.2.2 顯著提高標準發布和實施效率

在認可推薦性共識標準工作前，制定一份標準平均需要花費2~4 年時間， 實施之後， 認可標準速度大大提升。2016 年《21 世紀治愈法案》實施之後，認可時間縮短到60 天，甚至不到原先標準制定時間的十分之一。到2018年，FDA 共發布1176 項共識標準，其中2012~2018 年發布1077 項， 占總量約92%，這都得益於標準工作效率的提升。

4.2.3 對提升全球化經濟競爭優勢發揮了重要作用

受人數和資金的限制，雖然FDA 投入很大，但標準仍然不能達到醫療器械行業高速發展的需要，並且原先發布的強制性標準發揮的是規范和限制作用。實施認可推薦性共識標準工作之後，FDA在標準工作上發揮的是篩選和引導的作用，關註點也從局限國內、戰術規范的作用轉移到放眼國際、戰略支持的作用，以標準為支點強化了美國醫療器械大國的地位。

05 思考與啟示

5.1

變革，與時俱進

FDA 經歷過從政府制定強制標準、到聯邦取消強制性標準、再到FDA 認可推薦性共識標準的歷程，從1995 年至今已20 餘年。取消強制性標準是政府轉變職能適應行業發展的第一個歷史節點，FDA 在1997 年落實聯邦政策是第一次變革，標準管理實現從主動制定到主動跟蹤的轉變。

FDA 構建標準認可工作模式是第二次變革，標準管理實現從主動跟蹤到主動認可的轉變。主動認可的模式，將標準制定組織、甚至申請人和生產企業視為主體，從此工作關係變成主體申請標準的認可，FDA 負責審查和通報。

由此可見，FDA 經歷了漫長的時間摸索如何管理標準、如何讓標準服務於監管。不同時期、形勢和環境不同，方法自然不同。行業發展初期，制定強制性標準對完成FDA 使命、保證公眾健康起到了必不可少的作用。行業發展成熟，認可推薦性共識標準順應了全球化時代的分工合作趨勢、推行變革是必然之路，正如管理大師德魯克在《管理的實踐》所說「唯一不變的就是變革」^[14]。

5.2

聚焦平臺戰略，實現政府與行業、標準制定組織的良性關係

既然變革勢在必行，那麼如何變革是FDA 面臨的挑戰。FDA 應對挑戰的變革措施看似時間長、措施多，但是核心就是一個，即「平臺戰略」。

何謂平臺戰略？馬雲說：企業從第一次技術革命誕生了工廠，第二次技術革命誕生了公司，第三次技術革命誕生了平臺，真正成為平臺的不是你的技術、不是你的產品，而是你的思想。平臺的思想就是，讓別人更強大，去服務別人^[15]。例如蘋果公司隻負責管理APP 平臺，負責認可和發布APP，至於APP 程序都是社會各方資源完成的，正是推行成功的平臺戰略，使蘋果手機雖然性能不是最強、價格不是最優，但平臺戰略卻使其成為全球第一、市值過萬億美元的公司。

平臺的第一個優勢是杠桿效應。杠桿效應高，就是自身付出的資源不多，調動利益相幹方的資源很多，以實現預期目標。FDA 通過「認可標準」這個平臺的管理，調動了全球的醫療器械行業、27 個標準制定組織，其變化是顯著的。相比原先自己制定標準，現在世界範圍內的主流標準制定組織都在FDA 的平臺上申請成為認可標準，杠桿效應系數保守估計為2.6，而付出的資源還要少於原先，這就是平臺的作用。

平臺的第二個優勢是多元靈活。FDA在標準工作方面面臨的問題就是「應該做主導的第一方如標準制定機構還是應該做公信的第三方如平臺？」陳威如教授是最早研究平臺經濟的學者之一，他對這個問題的答案是：「如果你的行業裡面需求非常多元化，這種情況值得做平臺，因為任何一個組織都沒有辦法滿足這麼多元的需求；但是如果需求非常標準化，能涵蓋90% 的產品的話，那就專心做機構，好好把控質量」^[16]。醫療器械與單純藥品的不同在於，涉及的專業涵蓋眾多，產品更新迭代迅速，具有多元靈活的特征，因此，醫療器械標準制定就非常適合做平臺。

平臺的第三個優勢是身份定位。任正非這樣評價平臺與「組件」之間的關係：平臺和組件之間要松耦合，而不是強耦合^[17]。在這種關係下，標準質量由標準制定機構負責，博弈關係在行業內部和行業與公眾之間產生，FDA 充當的是「裁判員」的角色。這個角色有主動權，減少了與行業發展之間的矛盾，與公眾需求之間的矛盾，不會面臨特定情況下在行業發展和公眾需求間的兩難處境，有更大的空間發揮監管作用，恰好平衡行業發展與公眾健康之間的關係。後來事實也說明了，FDA 大大提高了認可標準的地位，擴大了作為一個政府機構的權威性和公信力。

5.3

「為醫療器械監管所用」的核心原則

有了平臺戰略的變革，FDA 面臨的第三個挑戰是以什麼原則來認可標準。IMDRF 發布的《提升為監管所用的標準質量》明確了標準管理的原則是「標準為醫療器械監管所用」，FDA 採取的認可共識標準管理機制就是落實該原則的一個方式。

FDA 探索了很多措施，如公開「認可標準目錄」從而極大的方便監管人員和生產企業。同時發布每個認可標準的資訊包括：標準制定機構地址、與認可標準相幹的CDRH 辦公室和部門、影響的器械、影響的生產及註冊環節、標準分類、認可程度（全部認可或部分認可）、過渡期、相幹CFR 引用和產品代碼、相幹註冊審評指導以及FDA 負責的技術聯絡人，從而有效指導和監管生產企業更好地使用標準。

5.4

內部的項目管理模式和標準體系結構

有了「標準為醫療器械監管所用」的核心原則，FDA 面臨的下一個挑戰就是高效的組織標準認可工作。FDA 從三個方面加強了標準認可工作的管理。

一是清晰的指導原則。指導原則具有解決龐雜問題的能力^[18]，FDA 建立了面向申請人的標準認可指南、標準認可常見問題；面向工作人員的標準認可程序、員工手冊指南。這些指南文件共同構建了標準認可工作的制度、規章和記錄部分。

二是靈活的項目管理模式。FDA 認可標準專業工作組採用項目管理模式，根據工作需要召集有關專家組成，這種模式在管理學中是弱矩陣結構，優點是組織靈活、反應迅速，資源的投入產出比高，目標完成率高^[19]，實際效果也驗證了這一點。例如在很多新興醫療器械技術領域，FDA 均設置了STG，包括軟體/ 資訊學、組織工程、奈米技術等。其中，在軟體/ 資訊學領域，已有84 項認可推薦性共識標準。

三是均衡的標準體系結構。水平標準比例是水平標準數除以總標準數，一般用來衡量標準制定的覆蓋水平，水平標準比例越高，則標準的價值越大，對監管的支持也越大。在FDA 發布的1176項認可推薦性共識標準中，近46% 為水平標準^[13]，主要包括質量管理、風險管理、可用性設計、滅菌、生物學評價、電氣安全、電磁兼容、醫療器械軟體、醫療器械連接器等方面，這個比例要高於自主制定標準的地區。

5.5

積極參與和引領國際協調工作是戰略布局

如果FDA 僅僅在辦公室裡認可標準，必然在決策時面臨資訊不足、制約發展、保證安全與有效之間的兩難，並面臨與行業和標準制定組織沖突等多重問題，這在1997 年開展工作後也確實發生了。因而，FDA 在CFR 第21 章第10.95 條概述了FDA 工作人員參與機構以外的標準制定活動的相幹要求，尤其是鼓勵工作人員參與符合公眾利益的外部標準制定活動。

通過長期堅持參與標準制定活動，FDA 對共識標準有了充分的了解，產生了積極的影響。例如，在標準制定的設計輸入階段就將監管要求考慮在內，從而為認可標準工作打好了基礎。2012 年之前，每年認可標準數量經常是個位數，之後認可推薦性共識標準工作呈現了「井噴」現象，每年在70 項以上，最多時299 項。在決策是否參與某項標準的制定活動時，FDA 現在的考慮角度是「如果不參加，會帶來哪些後果？」由此可見，長期堅持參與標準制定活動具有重要意義。

FDA 還將標準制定工作放在國家戰略層面考慮，樹立美國在國際標準制定中的地位和實際影響^[20]。例如，在最新的手術機器人標準制定活動中，3 個FDA 員工參加，通過協商標準的很多內容都按美國的意見制定。目前，FDA 派出350 多名員工參與了國際上660 多個委員會和工作組，參與了758 個國際標準的制定，涉及醫療器械19 個專業領域。其實，很多領域的經驗都是如此，例如5G 通訊標準是大國地位的體現和實質利益的保證。2019 年，剛剛結束的國際醫療器械監管機構論壇（IMDRF）第15 次管理委員會上，由中國牽頭的醫療器械臨床評價協調項目成果文件草案獲全票通過。這標誌著我國醫療器械監管相幹理念已初步獲得國際認可，在部分國際醫療器械監管法規協調領域成為引領者^[21]。

第一作者簡介

李非，博士，遼寧省查驗檢測認證中心，主任藥師，副院長。專業方向：醫療器械監管科學，醫療器械監管國際化研究

通訊作者簡介

苑富強，碩士，中國食品藥品檢定研究院，副主任藥師。專業方向：醫療器械監管、實驗室管理

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