過敏診療為什麼這麼難

中國的過敏性疾病患病率已呈爆發式增長，患者或數以億計，但過敏性疾病患者們面臨的卻是一個臨床診斷和治療水平沒有上升甚至下降的醫療環境。

記者/王海燕

隨著中國生活水平的提高，食物、花粉等引起的過敏性疾病患病率正在升高（視覺中國供圖）

到底什麼人該看過敏科

我對過敏的深刻印象最早來自社交網路上的故事，這些故事里通常會有一個缺乏醫學常識的主人公，強迫別人吃下桃子、花生、魚這樣的普通食物，致人死命。而早在2007年，世界衛生組織就確認，過敏已成為發達國家兒童排名第一位的環境流行性疾病。隨著中國人生活水平的提高，國內也有不同的醫學機構調查後聲稱，中國的過敏性疾病患病率已經或正在爆發式增長。

北京協和醫院是中國目前為數不多的可以進行過敏性疾病專科診療的醫院之一，其科室全稱為「變態（過敏）反應科」。早年，這個科室接診過一些奇怪的病人，比如想做變性手術的，想看心理疾病的。這些年，這類毫不相乾的病人少了，但患者對過敏的概念仍然有很大的錯誤，比如很多人自稱酒精過敏，喝點酒就臉紅，但實際上那只是一種化學性刺激；也常有人提到冷空氣過敏，遇冷空氣就咳嗽、打噴嚏，但那是物理性刺激；還有人稱自己對羊肉過敏，吃完就長青春痘，但實際上那只是羊肉油脂含量高、熱量高，刺激皮脂腺分泌增多。

還有人試圖通過提高免疫力控制過敏症狀，但那完全是南轅北轍。實際上，變態反應是一種特殊的病理性免疫反應，表現為當機體通過吸入、食入、注入或接觸等各種途徑接受某種過敏原（Allergen）刺激後，出現某一組織或器官甚至全身性的強烈反應，引起各種功能障礙和/或組織損傷。通俗來講，過敏就是人體的免疫系統反應過度了，錯誤地對無害過敏原發起攻擊，導致患病。

但到底什麼樣的患者應該看變態（過敏）反應科仍然讓人困惑。王良錄是協和醫院變態（過敏）反應科常務副主任，他告訴我：「醫院的臨床科室通常是根據人體解剖部位來劃分的，如消化科、呼吸科、心內科，在我們醫院，通過發病機制來劃分科室的只有腫瘤科、感染科和變態（過敏）反應科。」事實上，在大多數醫院，患者只能去耳鼻喉科、呼吸科、皮膚科或兒科就診，但過敏性疾病的症狀卻常常是立體的、全身性的。

北京協和醫院變態（過敏）反應科護士長張偉正在給患者做點刺試驗，這是確定患者食物過敏原的重要手段之一

以最常見的塵蟎過敏為例，在兒童身上，既可以表現為特異性皮炎，也可以表現為過敏性鼻炎，甚至哮喘，單純地對這些症狀進行對症治療，而患者並沒有採取隔離過敏原或脫敏治療，其外在症狀只會反復發作甚至逐漸加重。一些嚴重的過敏反應也會出現類似情況，國外就曾報導過一例蜂蟄過敏的案例，患者反復休克，但搶救效果不好，最後還是因為醫生發現了馬蜂的毒刺還留在患者頭皮中，導致患者反復過敏，待拔掉毒刺，患者的症狀就迅速緩解了。

因此，判斷過敏反應症狀並準確就診，對患者來說是很重要的一步。王良錄的患者大多數是因鼻炎、哮喘、皮炎、蕁麻疹等症狀被別的醫院或科室推薦或轉診來的。在接診過程中，他發現很多患者來的時候已經戴上「過敏」的帽子了。一些是患者自己戴上的，比如有的人稱自己對某種海鮮過敏，但仔細詢問，病人會說自己可以吃三四只，不能吃半盤，能吃新鮮的，不能吃冰凍的。但真正的海鮮過敏病人通常一口都不能吃，甚至和海鮮同時烹飪的配菜都不能碰。還有一些則來自其他科室醫生的診斷，比如個別耳鼻喉科的醫生會將鼻黏膜蒼白或水腫充血的病人都診斷為過敏，但鼻黏膜的問題也可能是空氣污染或別的原因引起的，那和過敏是完全不同的致病機制。在王良錄看來，出現這些問題的原因是，患者常常不能正確地理解過敏的概念，而絕大多數臨床醫生，在本科階段也沒學習過變態反應課程。

對於過敏性疾病的診斷，王良錄將其比喻為「破案」，只有找到過敏原，「案子」才算完結，患者才能被確診為「過敏」。破案第一步是摸清事實，也就是詳盡地了解病史，因此王良錄會反復詢問病人，在何時何地何種環境中發病，症狀何時消失，再根據病史開具相應的過敏原檢測項目。「過敏性疾病的特點就是暴露於過敏原之後，起病快，病因去除後，症狀消失得也快，反復接觸就反復發作，不接觸就不發作。」王良錄說。

有時候比較容易明確診斷，王良錄舉了一個有趣的例子：「以前南方有個說法，就是吊孝之後，有人整張臉都腫起來，迷信認為是撞鬼了，其實是因為棺材新刷了大漆（土漆），有人接觸後立刻引起接觸性皮炎，實際上這就是一個很明確的土漆過敏。」

但更多的時候明確診斷並非易事。2019年2月20日，我在王良錄的門診處見到一位來自江蘇無錫的中年女士崔秀英。她是從2018年下半年某天開始，突然全身起紅點，抓撓後連成片，蔓延至全身，未經治療可自行消退，間斷發作達四五次。2019年春節前一天，崔秀英半夜被癢醒，伴隨著呼吸急促、心跳過速和手抖等症狀，經過親戚介紹來王良錄這里就診。

北京協和醫院變態（過敏）反應科常務副主任王良錄告訴本刊，目前中國十分缺乏真正懂變態反應的醫生

在王良錄看來，崔女士是典型的嚴重過敏反應，但崔女士無論如何想不出來有什麼可能導致過敏，而她當時距最後一次發作時間間隔太短，不適合立馬做過敏原檢測，因此，王良錄只能叮囑她最後一次發作4到6周後再來檢測過敏原，看能否確診。除此之外，對於當時沒有任何症狀的崔秀英，他沒有開藥，但再三叮囑她隨身攜帶急救藥（自動注射的腎上腺素筆），一旦疾病發作，盡快到醫院就診，否則可能出現生命危險。

這一就診結果讓崔女士十分困惑，她不遠千里從無錫來到北京，等了一個星期才掛上協和的特需門診號，太希望得到一個確定的答案和治療方案了。但對王良錄來說，她的症狀雖然高度懷疑是過敏性疾病，但就診時機不恰當，不能做過敏原檢測，也就無法明確病因和確診。

過敏原檢測的中國式難題

北京的道女士也是王良錄的病人，她是從5年前開始出現過敏的，日子可以精確到天，就是每年3月10日左右。去年提前了兩天，因為「三八婦女節」那天她先生送了一束花給她。最開始過敏時是眼睛癢，老想揉，看不清東西，一位眼科醫生告訴她，可能是楊絮過敏，給她開了一點眼藥，點完就緩解了。第二年楊絮再飄，症狀又發生，她又去開了眼藥，不管用了，又增加了抗過敏藥，挨過了一個春天。到第三年，除了眼睛癢、腫，道女士開始流鼻涕，像水一樣從鼻孔里淌出來，夜里都止不住。她去協和醫院檢查，發現過敏最嚴重的是圓柏花粉。

道女士當時特別驚訝，因為她家所在的小區到處都是圓柏樹，她還喜歡戶外運動，一有空就去頤和園、植物園健走，同樣到處都是圓柏，她從來不知道圓柏還開花。實際上，王良錄告訴我，圓柏、法國梧桐、白蠟等喬木花粉都是北京春季的主要致敏花粉，這些喬木的花期集中在3月中旬到5月底，也是北京第一輪過敏性鼻炎高發期。和道女士一樣，絕大多數患者甚至不知道圓柏會開花，只有極少數細心的患者曾告訴王良錄，圓柏開花時，會一股股往外冒「黃煙」，要避開。

還有一些人以為楊絮和柳絮會引起過敏，但楊樹和柳樹都是雌雄異株植物，楊絮、柳絮都是雌株播散的，而真正會引起過敏的是雄株開花時飄散的花粉。北京的另一個花粉季是7月底8月初到9月底10月初，過敏原主要是本土植物蒿屬植物、葎草（拉拉秧）的花粉以及外來入侵植物豚草的花粉。

而在不同地區，因為生態環境不同，主要致敏花粉也不同，比如南京、上海、武漢等城市春季主要植物性致敏花粉來自法國梧桐。而在雲南，昆明醫科大學第一附屬醫院耳鼻喉科變態（過敏）反應科主任餘詠梅告訴我，當地引起花粉過敏的主要是油菜花和櫻花。而很多觀賞性鮮花，如玫瑰、百合則不容易引起過敏，因為這類花大多是以昆蟲傳播花粉的蟲媒花，花粉粒黏且重，不容易與人體直接接觸，油菜花和櫻花兼有風媒花和蟲媒花的特點，花粉可以飄散到空氣中，所以容易引起過敏。

結合病史，這類明顯帶有季節性和地域性的過敏原對醫生來說，是相對容易找到的「兇手」，但更多的過敏原確診要難得多。除了詳細詢問病史，還需要做過敏原檢查，手段分為皮膚試驗、查血清sIgE、食物激發試驗三種。其中皮膚測試又包括皮內試驗、點刺試驗和斑貼試驗三種：皮內試驗是將微量的過敏原注入患者真皮淺層；點刺試驗則是將過敏原滴在患者皮膚上，用點刺針穿過液滴，輕刺皮膚，使過敏原進入皮膚；斑貼試驗則是將可疑接觸性致敏物質敷貼於患者皮膚上。三種試驗方法都是通過微量過敏原接觸患者皮膚，看是否引起皮膚出現反應。查血清sIgE是抽取患者血液後進行檢測，IgE是一種誘發速髮型過敏反應的免疫球蛋白，血清sIgE水平可以提示人體可能對某種過敏原過敏。目前臨床上應用的激發試驗主要是食物激發試驗，包括開放、單盲或雙盲安慰劑對照激發試驗，用於確診或排除食物過敏。

通常來說，普通人接觸到的過敏原有四大類：第一類是吸入性過敏原，如塵蟎、花粉、黴菌及寵物皮屑等；第二類叫食入性過敏原，就是食物；第三類是藥物過敏原；第四類是接觸性過敏原，如染髮劑、化妝品等。在協和醫院變態（過敏）反應科，作為主要過敏原的吸入性和食入性過敏原分別可以通過皮內試驗和點刺試驗進行檢測，這兩項通常可以檢測數十種過敏原，價格便宜，是醫生為大多數病人開具的初篩檢查。但部分患者由於皮膚狀態及其他如服藥等原因，不能進行皮膚試驗，這時候就可以做血清sIgE檢測。

尷尬的是，本來協和醫院的檢測系統在幾年前還能檢測將近300種過敏原，基本上能滿足臨床需要，卻因為藥監局體外試劑管理政策的變化，大多數試劑因尚未取得國內批號而無法臨床使用，目前協和醫院的檢測項目僅剩30餘種，一些常見過敏原，如大多數黴菌、葎草、雞蛋黃等都無法檢測。實際上，血清sIgE檢測雖然價格偏高，但對高度過敏患者來說，比皮膚試驗更安全。

而比王良錄更尷尬的是四川大學華西醫院耳鼻喉科過敏性疾病診治中心主任孟娟，她這幾年對食物過敏關注比較多，也接診了不少類似病人，她告訴我，協和醫院至少還有北京藥監局批准的特殊院內制劑可為病人做檢測和治療，而她幾乎沒有商業試劑可供選用。唯一的途徑是通過調劑手續購買協和醫院的制劑，但需要經過華西醫院、協和醫院、北京藥監局和四川藥監局的四層手續，已經一年多了，仍在走手續。

孟娟告訴我：「每一個病人的診斷過程都是個體化的，應該先從病史判定，不能肯定的話，需要做點刺試驗或者是血清特異性IgE檢查，還是不能肯定的話，就需要做食物激發試驗，這樣一步一步往前推進，才能做出診斷。」

但商業制劑不足，意味著她能夠開展的檢測項目非常有限，所以她經常會用一些土辦法，比如用鮮榨的果蔬汁做點刺，甚至讓患者將白水煮過的蝦帶到醫院去做點刺。但這種診斷方法的診斷水平和她曾經在英國的學習經驗有天壤之別。因為大多數的過敏反應都是由過敏原的大分子蛋白引起的，在國外，不但有種類繁多的食物過敏原的血清特異性IgE檢查試劑，而且還可以精確到具體是對過敏原中的哪一種蛋白成分過敏（致敏蛋白組分），這樣診斷和預後的判斷才會更精準。比如對雞蛋過敏的人，在國外進行致敏蛋白組分檢查，醫生可以知道這個患者是所有烹飪形式的雞蛋都不能吃，還是可以吃某些經過高溫烘焙的雞蛋，能夠給患者更精準的建議。

孟娟自己倒是也用土辦法測試過致敏蛋白組分，她碰到過一例小麥粉過敏的病人，發生過十多次嚴重的過敏反應，每次都渾身起皮疹、呼吸困難、意識喪失、出現休克，但一直不知道是什麼原因。這位患者看過一個科普宣傳後找到孟娟，她的第一個印象就是小麥依賴運動誘發的嚴重過敏反應，即食用小麥後加上運動才會引起過敏反應，這也是協和醫院首次在中國發現的罕見過敏性疾病。雖然知道小麥中所含醇溶蛋白，也就是通常我們看到的面筋可能引起這種過敏反應，但因為國內缺乏檢測試劑沒法進行特異性IgE檢測，孟娟最後用水洗面筋做了點刺試驗，發現患者果然是強陽性，結合患者的症狀，最終確診患者對面筋過敏。

皮膚試驗是檢測過敏原的重要手段之一，但目前中國非常缺乏檢測用的商業試劑（視覺中國供圖）

被誤診的患者

除了檢測手段受限外，因為中國的飲食成分複雜，和國外的過敏原又不相同，過敏原的尋找就變得更困難。昆明醫科大學第一附屬醫院的餘詠梅以前接診過一位患者，對方明確聲稱自己醬油過敏，因為每次吃醬油就會立馬出現明顯的皮膚症狀，嘴唇破潰，但在嚴格禁食醬油後，這位患者仍然經常患病，後來餘詠梅和他一起多次分析發現，他其實是對製作醬油的大豆過敏，因此不光要禁食醬油，還要禁食所有大豆制品。

事實上，食物過敏是一個極其複雜的領域，華西醫院的孟娟接診過一個孩子，留下了深刻的印象。小患者3歲時出現了鼻炎和哮喘，當時在一家醫院做了過敏原檢測，查出孩子很多食物過敏，包括雞蛋、牛奶、西紅柿、豬肉、牛肉、魚肉，甚至小麥、大米都過敏，醫生建議避食這些食物，這位媽媽非常崩潰，去看了很多家醫院，但始終無法得到一個滿意的指導意見，只能按照最初結果嚴格禁食上述過敏食物。等到孩子6歲的時候，已經出現生長髮育遲緩、營養不良、貧血等一系列問題，而且鼻炎和哮喘也沒有好轉，轉而去掛了孟娟的號。

孟娟一看她原來的檢測結果，發現孩子當時檢測的是血清食物特異性IgG，而非血清特異性IgE。但前者實際上跟食物過敏並沒有關係，是一項沒有什麼臨床意義的檢查。孟娟在英國從來沒在公立醫院看到過以特異性IgG查過敏原的，而根據目前歐美變態反應相關學會的專家共識和指南，也不推薦用這種方法診斷食物過敏。在詳細詢問了患者的病史並分析了血清特異性IgE結果後，孟娟當時就告訴那位媽媽，所有之前被宣判為過敏的東西都可以正常吃。那位媽媽當場在診室里嚎啕大哭起來，因為他們全家都陪著孩子禁食了3年所謂的「過敏原」，過得實在太痛苦了。根據後來的過敏檢查，孟娟發現小孩其實是塵蟎過敏引起的鼻炎和哮喘。

和孟娟一樣，王良錄和餘詠梅也在門診中遇到過不少被診斷為「食物過敏」的病人，診斷的化驗單五花八門，有些根本不知道用什麼方法查出來的。甚至，即使是特異性IgE呈陽性結果，也並不一定意味著過敏。王良錄給我舉了個例子，北京地區最常見的吸入性過敏原是蟎蟲，而蟎蟲過敏的患者，做特異性IgE檢測時，相當一部分人檢測蝦蟹過敏，結果也呈陽性，但患者自述吃蝦蟹並沒有任何問題，原因其實是蝦蟹跟塵蟎都是無脊椎動物，有一種共同的蛋白成分，稱為泛變應原，導致蝦蟹跟塵蟎之間出現交叉反應。

王良錄還告訴我，中國人食物過敏，最常見的是嬰幼兒對雞蛋（絕大多數是蛋清）、牛奶過敏，而成人的常見食物過敏原包括谷物（如小麥、蕎麥）、堅果、蔬菜和水果等，真正的海鮮過敏並不多見。兒童的雞蛋、牛奶過敏大多會在3到5歲時緩解，但長大後出現鼻炎或哮喘的概率比一般人群高。另外，中國人喝牛奶誘發不良反應大多數是耐受不良，和過敏是完全不同的機制，前者是因為體內一些酶的缺乏導致的。中國人最常見的牛奶不耐受，是因為缺乏乳糖酶，因而牛奶耐受不良的人可以喝發酵酸奶，但牛奶過敏的人不能吃任何含奶食品，王良錄接診過一個小夥子，甚至無法給兒子沖奶粉、熱牛奶。

雖然中國目前還沒有關於過敏性疾病的流行病學調查數據，但協和醫院變態（過敏）反應科年門診量已經從20年前的2～3萬人增加到如今的10萬人。王良錄認為，門診量增多，有患者認識提高的原因，但毫無疑問也是因為中國人生活水平提高後，過敏性疾病患者在增多。但面對日益增多的患者，王良錄時常和孟娟一樣，需要回到「土法」上馬的時代，用蔬菜、水果的鮮榨汁給病人做點刺試驗，診斷水果、蔬菜過敏。「實際上我們的臨床診斷、治療水平不僅沒有提高，反而在下降，我們感到非常可惜。」王良錄說。

（實習生王雯清對此文亦有貢獻）