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導讀:5月11日,《美國風濕病學會痛風管理指南(2020年版)》於Arthritis Rheumatol雜誌和Arthritis Care Res雜誌同步在線發布。
距離2012年版ACR指南的發布(2012年10月)已過了9個年頭,如同小編先前在《醫脈「藥」聞》欄目中報導的那樣,2020年版ACR指南的一個重要更新是,僅保留別嘌醇為一線降尿酸用藥選擇,將非布司他從一線隊伍中「踢」了出來。除此之外還有多項內容更新,小編進行了編譯整理,供各位老師參考(如需英文原版,請在留言處留下您的聯繫方式)。
2020ACR指南共包含以下9個部分:
1.起始降尿酸治療(ULT)指征
2.痛風患者初始ULT的建議
3.ULT起始時機
4.ULT持續時間
5.ULT具體藥物的使用建議
6.何時考慮更改ULT策略
7.痛風急性期管理
8.生活方式管理
9.同用藥物的管理
推薦強度分為「強烈推薦」和「有條件推薦」兩類:
➤強烈推薦:有中、高級別證據支持,獲益大於風險。
➤有條件推薦:獲益和風險可能更為平衡,和/或證據級別較低或無相幹數據。
本指南中的建議適用於痛風患者,除外一項對無症狀高尿酸血症患者[定義為血清尿酸≥6.8mg/dL(405umol/L),無痛風發作史或痛風石)]的降尿酸治療建議。
1
起始ULT的指征
➤強烈建議對具有以下任一特征的痛風患者起始降尿酸治療:
(1)1個或多個皮下痛風石。(證據級別:高)
(2)有證據表明存在痛風引起的任何形式的放射學損傷。(證據級別:中)
(3)痛風發作頻繁(>2次/年)。(證據級別:高)
➤對於經歷過多於一次痛風急性發作,但並不頻繁(<2次/年)的患者,有條件推薦起始ULT治療。(證據級別:中)
➤對於首次痛風發作的痛風患者,有條件推薦不啟動ULT治療。但對於以下患者,有條件推薦啟動ULT:伴有中度至重度慢性腎病(CKD>3期)、血尿酸(SU)>9mg/dL(535.5umol/L)或尿石症的患者。(證據級別:中)
➤對於無症狀高尿酸血症患者,有條件推薦不起始ULT。(證據級別:高)
2
痛風患者初始ULT的建議
對於起始ULT,強烈推薦:
➤別嘌醇作為ULT的首選一線藥物,包括在中、重度CKD患者中(CKD>3)。(證據級別:中)
➤在中、重度CKD患者中(CKD>3期),別嘌醇和非布司他的優先級高於丙磺舒。(證據級別:中)
➤強烈不建議將培戈洛酶(pegloticase)作為一線選擇。(證據級別:中)
➤建議低劑量起始,隨後逐步滴定:別嘌醇起始劑量<100mg/d(對於CKD>3期患者,劑量應更低);非布司他起始劑量<40mg/d;丙磺舒起始劑量為500mg,qd或bid(有關丙磺舒低劑量起始為有條件推薦)。(證據級別:中)
➤同時進行抗炎預防性治療,選擇藥物如秋水仙堿、非甾體抗炎藥、強的松/潑尼松龍。(證據級別:中)
➤持續同時進行抗炎預防治療3-6個月,而非<3個月,如果患者繼續出現痛風發作,需持續對患者進行評估以及抗炎預防治療。(證據級別:中)
3
ULT起始時機
➤當患者存在ULT指征並且正在經歷痛風發作時,有條件推薦在痛風發作期間起始ULT治療,而非痛風發作結束後。
➤對於正在接受ULT的患者,強烈建議:
(1)對於所有接受ULT治療的患者,強烈推薦採取達標治療策略,即依據延續測定的SU水平滴定ULT用藥劑量,以實現SU目標,而非固定劑量的ULT策略。(證據級別:中)
(2)對於所有接受ULT治療的患者,強烈推薦SU目標為<6mg/dL(360umol/L),並予以維持。(證據級別:高)
(3)對於所有接受ULT治療的患者,有條件推薦由非醫生提供者提供的ULT劑量管理增強方案,以優化策略,包括患者教育、共享決策和達標治療方案。(證據級別:中)
4
ULT持續時間
相比於停止ULT,有條件推薦無限期(indefinitely)進行ULT治療。(證據級別:非常低)
5
ULT具體藥物的使用建議
別嘌醇:
➤有條件推薦東南亞裔(如中國漢族、朝鮮、泰國等)人群和非洲裔美國患者在起始別嘌醇治療前進行HLA-B*5801基因檢測。(證據級別:非常低)
➤有條件推薦其他種族或民族的患者起始別嘌醇治療前不進行HLA-B*5801基因的普遍檢測。(證據級別:非常低)
➤強烈推薦別嘌醇起始劑量<100mg/d(CKD患者應更低),而非高劑量起始。
➤有條件推薦,對別嘌醇有過敏反應但不能用其他口服液治療的患者,推薦進行別嘌醇脫敏。(證據級別:非常低)
非布司他:
➤有條件推薦,對於伴有CVD病史或新發CVD事件且正在使用非布司他的患者,可行的前提下將非布司他轉換為其他ULT藥物。(證據級別:中)
促尿酸排泄藥:
➤對於考慮使用或正在使用促尿酸排泄藥的患者來說,有條件推薦不進行尿尿酸的檢查。(證據級別:非常低)
➤有條件推薦,對於正在接受促尿酸排泄治療的患者不進行堿化尿液治療。(證據級別:非常低)
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何時考慮更改ULT策略?
➤如果患者接受了一種黃嘌呤氧化酶抑制劑(XOI)治療,但盡管服用了最大耐受劑量或FDA批準的最大XOI劑量的藥物,SU仍>6mg/dL(360umol/L)並且痛風仍頻繁發作(>2次/年)或皮下痛風石仍未溶解。有條件推薦更換為另外一種XOI而非合用促尿酸排泄藥。(證據級別:非常低)
➤對於經XOI、促尿酸排泄藥以及其他干預措施治療均不能實現SU達標,且存在頻繁的痛風發作(>2次/年)或皮下痛風石未溶解的患者,強烈推薦轉換為培戈洛酶(pegloticase)治療,而非維持當前的ULT治療方案。(證據級別:中)
➤對於經XOI、促尿酸排泄藥以及其他干預措施治療均不能實現SU達標,但痛風發作並不頻繁(<2次/年)且無皮下痛風石,強烈建議繼續當前的ULT治療方案,非轉換為培戈洛酶(pegloticase)治療。(證據級別:中)
7
痛風急性期管理
➤痛風急性發作期,強烈建議將秋水仙堿、非甾體抗炎藥或糖皮質激素(口服、關節內或肌肉注射給藥)作為首選藥物。(證據級別:高)
➤當選擇秋水仙堿時,強烈建議選擇低劑量秋水仙堿進行治療,而非高劑量,因為低劑量秋水仙堿的療效與高劑量相似,且不良反應的風險較低。(證據級別:高)
➤痛風急性發作期,有條件推薦局部冰敷作為輔助治療方案。(證據級別:低)
➤如由於不耐受或存在禁忌證,患者不能使用上述藥品,有條件推薦使用IL-1抑制劑。(證據級別:中)
➤對於無法接受口服劑型藥物的患者,強烈推薦使用糖皮質激素(肌肉、靜脈或關節內注射),而非IL-1抑制劑或促腎上腺皮質激素(ACTH)。(證據級別:高)
8
生活方式管理
對於痛風患者,無論疾病狀態如何,有條件推薦:
➤限制酒精攝入。(證據級別:低)
➤限制嘌呤攝入。(證據級別:低)
➤限制高果糖谷物糖漿攝入。(證據級別:非常低)
➤建議超重/肥胖患者減重。(證據級別:非常低)
➤不推薦使用維生素C補充劑。(證據級別:低)
9
同用藥物的管理
對於痛風患者,無論疾病狀態如何,有條件推薦:
➤可行的前提下,由其他降壓藥替換掉氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)。(證據級別:非常低)
➤可行的前提下,優先選擇氯沙坦(losartan)作為降壓藥。(證據級別:非常低)
對於痛風患者,無論疾病狀態如何,有條件不推薦:
➤停止低劑量阿司匹林(當患者因相幹適應證需要接受阿司匹林治療時)。(證據級別:非常低)
➤在非諾貝特中添加或轉換為其他降膽固醇藥物(如他汀、膽酸螯合劑、煙酸藥物等)。(證據級別:非常低)
醫脈通編譯整理自:FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout[J]. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020.DOI: 10.1002/acr.24180