回顧：肝纖維化中西醫結合診療指南（2019年版）

為了充分認識肝纖維化防治的重要性，為從事肝臟疾病防治的中醫、中西醫結合臨床醫師提供指導性意見，本學會組織國內專家，經多次討論修改，於2006年發布了《肝纖維化中西醫結合診療指南》。近10年來，國內外有關各種慢性肝病的基礎和臨床研究取得了快速進展，加深了對肝纖維化及其逆轉過程的認識，豐富了診療手段。因此需對該指南加以更新修訂。本指南只是幫助醫師對肝纖維化的診斷和治療作出正確、合理決策，不是強制性標準，也不可能包括或解決肝纖維化診斷和治療中的所有問題。臨床醫師在針對某一具體患者時，應充分了解本病的最佳臨床證據和現有醫療資源，並在全面考慮患者具體病情及其意願的基礎上，根據自己的知識和經驗，制訂合理的診療方案。由於肝纖維化的研究進展迅速，本指南仍將根據學科進展和臨床需要不斷更新和完善。

▲診斷

推薦意見1：識別和定量肝纖維化動態評估是判斷病情、決定治療、隨訪療效、評估預後的關鍵環節，具有非常重要的臨床意義。（A1）

推薦意見2：肝活組織病理學檢查是不可替代的「金標準」，但屬於有創檢查，存在組織標本及讀片者誤差等缺陷，在評估時需注意。（A1）

推薦意見3：在資源有限的情況下，推薦使用APRI作為無創肝纖維化評估的首選檢測；在有設備且經濟條件允許的情況下，則推薦TE或FibroTest作為無創肝纖維化評估的首選檢測。TE比APRI和FIB-4兩種血清學指標更準確。（A2）

推薦意見4：慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎病情評估是患者管理和治療決定所必須的步驟，在疾病治療前無創肝纖維化分期是重要環節。在疾病治療期和隨訪期，無創肝纖維化和肝硬化動態評估能夠判斷疾病進展情況，並間接評估治療應答。達到抗病毒治療標準的患者、正在接受治療的患者和停藥隨訪的患者，應該在治療和隨訪期間接受疾病監測，監測頻率為每半年1次。（A1）

推薦意見5：非酒精性脂肪性肝病患者評估肝臟有無炎症、進展性纖維化，是決定治療、判斷預後的關鍵。應常規行肝纖維化檢測，尤其是合併代謝綜合征、2型糖尿病等具有肝纖維化高危因素的患者。無創評估手段包括血清學標誌物或TE可作為低風險患者判定是否出現嚴重肝纖維化或肝硬化的首選方法。非酒精性脂肪性肝病患者宜定期行血清學標誌物或TE檢測用於肝纖維化進展的預後評估，但須考慮中重度脂肪肝對LSM值虛高的影響。（A1）

推薦意見6：對於基線LSM較高或有共存疾病的患者，每半年復查TE可能有助於識別和治療更具侵襲性的疾病狀態。如果LSM值隨時間增加，可能提示肝纖維化或肝硬化患者預後差。（A2）

推薦意見7：不推薦單用肝纖維化血清學標誌物及腹部超聲檢查來評估肝纖維化程度。（A2）

▲ 治療

主要證型與治法方藥在上述基本證型和基本治法基礎上，還可針對下述證候和結合原發病進一步辨證用藥。

（1）肝膽濕熱證，典型證候：口幹苦或口臭，脅脹或痛，納呆，胃脘脹悶，倦怠乏力，鞏膜皮膚黃染，大便黏滯穢臭或幹結，舌質紅，苔黃膩，脈弦數或弦滑數。

治法：清熱祛濕。

代表方藥：茵陳蒿湯加味。茵陳、梔子、制大黃、黃芩、澤瀉、車前子等。

（2）肝鬱脾虛證，典型證候：脅肋脹滿疼痛，胸悶善嗟嘆，精神憂鬱或性情急躁，納食減少，脘腹痞悶，神疲乏力，面色萎黃，大便不實或溏瀉。舌質淡有齒痕，苔白，脈沉弦。

治法：疏肝健脾。

方藥：逍遙散加減。柴胡、芍藥、當歸、薄荷、甘草、川芎、白術、茯苓等。

（3）肝腎陰虛證，典型證候：脅肋隱痛，遇勞加重，腰膝酸軟，口燥咽幹，心中煩熱，頭暈眼花，失眠多夢，兩目幹澀。舌質紅，苔薄白少津，脈弦細數。

治法：滋養肝腎。

方藥：一貫煎與六味地黃丸加減。生地黃、當歸、沙參、麥門冬、枸杞子、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓等。

推薦意見8：肝纖維化治療策略上應針對肝纖維化形成和發展的各環節多點抑制，包括治療原發病或去除致病因素，清除肝臟炎症，抑制膠原纖維形成，促進活化HSC的凋亡或轉化回靜止期狀態，或直接促進纖維組織的降解等。（A1）

推薦意見9：明確病因的慢性肝病患者，確定存在纖維化時，除病因治療外，應進行抗纖維化治療。（A2）

推薦意見10：截至目前，尚無明確可用於臨床的抗纖維化化學或生物學藥物，而中醫藥在該領域有明確的優勢。已有多種註冊適應證為肝纖維化的中成藥上市，也有許多文獻報導能用於治療肝纖維化的中成藥以及經驗方，建議在中醫理論指導下，辨證用藥。（A2）

療效評估

推薦意見11：肝纖維化治療前後的肝活組織病理學檢查是判定療效的最佳方法，但需要注意標本及讀片者的誤差。（A1）

推薦意見12：TE和血清學標誌物模型均可用於監測、動態評估治療期間肝纖維化的改善情況。（A2）

抗肝纖維化治療的療程、停藥與隨訪

推薦意見13：肝纖維化一般需長期治療。如果LSM下降到正常值範圍後，1年期間至少延續2次以上檢查均正常且其血清酶學指標及影像學指標穩定，相幹證候消失，可考慮停止肝纖維化治療，並作長期隨訪。但尚無證據證明停用抗肝纖維化治療後的長期療效。（A2）

推薦意見14：肝硬化患者在治療食管胃曲張靜脈破裂出血的禁食期間，須暫時停服抗肝纖維化藥物。（A1）

推薦意見15：慢性肝炎肝纖維化、肝硬化患者，特別是肝細胞癌高危人群（年齡＞40歲，男性、嗜酒、肝功能不全或已有甲胎蛋白水平增高），治療期間和停藥後，宜每3個月左右檢測AFP和腹部B型超聲（必要時作CT或MRI上腹部增強掃描或肝臟超聲造影），以便早期發現肝細胞癌。（A1）

推薦意見16：對肝硬化患者還應每1~2年進行胃鏡檢查或上消化道X線造影，以觀察有無食管胃靜脈曲張及其進展情況。（A1）

存在的問題

中醫藥抗肝纖維化研究雖已取得較大成效，但仍存在諸多問題：

（1）由規范的多中心規模化雙盲隨機臨床對照試驗獲得的可靠資料不多，治療前後以肝臟組織形態學評估肝纖維化療效的臨床設計較少。

（2）不同功效中成藥的臨床適應證需要加強研究。

（3）中醫藥抗肝纖維化機制研究存在瓶頸。

（4）制劑的質控應進一步加強，中藥安全問題需引起重視，積累臨床數據。臨床醫生和科研工作者應在醫療實踐和科研中對於這些問題給予充分重視並努力改進，必將有益於中醫藥抗肝纖維化的療效進一步提高。

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引證本文：中國中西醫結合學會肝病專業委員會. 肝纖維化中西醫結合診療指南（2019年版）[J]. 臨床肝膽病雜誌, 2019, 35(7): 1444-1449.

本文編輯：葛俊

公眾號編輯：邢翔宇