評估甲狀腺功能，是時候用T4替代TSH嗎？

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一項對50多項研究的系統回顧和薈萃分析顯示，在評估甲狀腺功能時，甲狀腺激素水平，尤其是遊離甲狀腺素（FT₄）水平，始終比標準的促甲狀腺激素（TSH）水平與一系列廣泛的臨床狀況具有更強的相幹性。

作者指出，這些新發現表明，有必要重新思考長期以來以TSH為主的甲狀腺功能評估模式，包括臨床實踐指南。該研究第一作者、澳洲阿德萊德皇家醫院Stephen P. Fitzgerald博士表示，既往對甲狀腺生理學的研究發現TSH與臨床指標的相幹性比FT₄更大，且當前臨床實踐也是基於TSH水平進行甲狀腺功能評估。但是，此次研究他們並未發現TSH比甲狀腺激素更能反映甲狀腺狀況。

加州大學內分泌、糖尿病和營養部門Angela M. Leung博士評論指出，該分析提示很多額外因素與所觀察到的臨床狀況有關。重要的是要注意，這些不同臨床狀況的病因，包括房顫、骨質疏松、骨折和虛弱，是多因素的，而甲狀腺狀態只是影響這些臨床情況的眾多指標之一。話雖如此，有趣的是，在這項研究中，在大約50%的分析中，血清FT₄水平與上述以及其他健康狀況相幹，而血清TSH與這些並沒有那麼強的相幹性。

但是，密歇根大學安娜堡分校陳代謝、內分泌和糖尿病部門Maria Papaleontiou博士對作者修改指南的建議表示擔憂。她認為，在重新考慮現狀之前，需要開展更多研究來更好地了解甲狀腺激素水平與不良臨床結局之間的關係到底有多強。盡管存在缺陷，但TSH檢測的變異性最小，因此被認為更準確。此外，TSH對甲狀腺激素的細微變化非常敏感。

基於控制TSH水平的甲狀腺功能評估

Fitzgerald及其同事解釋，雖然其他內分泌系統的功能狀態並不是根據控制激素的水平來定義的，但對甲狀腺功能的評估卻是基於控制TSH的水平。因此，他們在薈萃分析中提出一個問題：甲狀腺激素[FT₄、總三碘甲腺原氨酸/遊離三碘甲腺原氨酸（TT₃/FT₃）]或TSH水平在參考範圍內或超出參考範圍時，是否能夠為甲狀腺狀態相幹臨床指標範圍提供更好的指導？

他們選用了截至2019年10月發表的58篇文章，這些文章描述了FT₄、TSH、TT₃/FT₃及其參考範圍與臨床指標的關係，包括房顫和其他心臟指標、骨質疏松、骨折、癌症、癡呆、死亡率、懷孕結局等。

研究共觀察了1880種關聯。其中，FT₄水平在50%的分析中與臨床狀況顯著相幹。TT₃/FT₃和TSH水平分別在53%和23%的分析中與臨床狀況相幹。雖然FT₄和TT₃/FT₃與臨床指標的相幹性相似（P=0.71），但兩者都顯著優於TSH（與TSH相比，P均<0.0001）。作者指出，更龐雜的統計分析顯示，TT₃/FT₃與臨床指標的相幹性不如FT₄強。盡管TSH在評估甲狀腺狀況方面的作用顯著，但沒有一項研究顯示TSH與臨床指標的相幹性比FT₄或TT₃/FT₃更強。

TSH與T₄、T₃線性相幹，

但現在是時候挑戰成規嗎？

Leung指出，TSH一直是甲狀腺評估的標準指標，因為它被認為是反映甲狀腺激素水平的可靠指標。她解釋，TSH被推薦作為潛在甲狀腺功能障礙的初始篩查，原因在於TSH和外周甲狀腺激素（T₄和T₃）水平之間存在對數線性關係。由於T₄和T₃的微小變化會反映在TSH更大的變化上，TSH被認為是潛在甲狀腺功能異常的一個更準確的標誌物和早期信號。考慮到這一點，研究發現的FT4這種關聯通常也適用於TSH。

但Fitzgerald認為，即便他們的研究結果隻顯示FT₄與TSH作用一樣，而不是優於TSH，也會在一定程度上挑戰當前的做法。他指出，他們的研究結果使兩者之間的區別更加明顯。

TSH在監測甲狀腺治療中的作用存在爭議

Fitzgerald及其同事還認為，即使是在治療甲亢或甲減時，他們的證據也表明，在監測甲狀腺治療時，沒有明顯原因提示TSH比甲狀腺激素更值得優先考慮。他們補充道，盡管TSH水平仍然是篩查明顯甲狀腺功能障礙的一種良好檢測指標，但從理論和經驗來說，更可靠的方法是依靠甲狀腺激素，尤其是應用FT₄水平對甲狀腺狀態進行分類。

然而，Papaleontiou對這些結論持保留意見。她反對將這些結果外推到接受甲狀腺激素治療的患者身上，因為這些患者的FT₄和FT₃水平不一定與那些TSH水平提示無甲狀腺功能障礙的患者相同。