慢性病治療的步驟與策略（上）

導讀：慢性病的治療最為棘手與艱辛。該如何掌握上佳的策略，走好正確的步驟呢？學習一下郭子光先生的經驗吧！

郭子光教授對慢性疾病的診治頗有心得，他經過多年探索，總結出治療慢性疾病五個步驟與策略，對指導臨床診治慢性疾病有著重要的參考價值。

他認為，臨床通常所見之慢性疾病大多虛實相兼、寒熱錯雜，或宿疾兼新病，或內傷夾外感，往往是多因素、多臟腑、多層次綜合受累。

面對這些變化多端、病機複雜的病症，倘若不辨標本主次，不分先後緩急，用藥面面俱到，處方龐雜不精，味數多而戰線長，表面看似對證，實際卻鮮有療效。

經郭教授總結出治療慢性疾病的五個步驟與策略，是其臨證的顯著特色。

01

凡有外感先治外感

各類慢性疾病，凡有外感，都當首先治療外感，然後再議其他，這是第一個步驟與策略。

外感時邪，包括風、寒、暑、濕、燥、火六淫邪氣，既是外感病的主要原因，又是許多內傷雜病復發、加重和影響治療計劃的主要因素。

仲景所謂「外證不解，當先解外」的原則，實具普遍意義，外感、內傷及各科頑疾，概莫能外；不僅風寒外感當先解表，感受暑燥濕熱之邪亦當首先解除，再議治療其他病。

總之，凡有外感先治外感。

外感病風寒外束，表氣閉鬱，可以一汗而解，自不待言。

內傷雜病復遭風寒外感，也須先解表，使表氣疏達，則里氣不滯，有時不僅能治愈外感證，還能促進原病好轉，收一舉兩得之效。

外感失於表散，以致表邪內陷，傳變入里，造成變證、壞證，仲景《傷寒論》用了大量篇幅加以闡述，而內傷雜病失於表散，其結果也是相同的。

尤其慢性病、老年病，多是氣血虧虛、表衛不固，若稍冒風寒，即患外感，原病往往因此復發，復發一次病情加重一等，有的原病本已有很大好轉，但因一次外感而前功盡棄；有的更因一次外感失治，表氣鬱閉，邪氣稽留，正氣不支而致死亡。

所以，此等患者，有外感之時，自當首先解表，而無外感之時，也應始終注意固表實衛、避免冒風感寒。

不少慢性疾病，防止了外感，即可使原病逐漸好轉。

一般解表，或辛溫，或辛涼，再視兼症略事加減，不難掌握。唯有虛人外感最難處理，只宜輕清宣透，微開皮毛，取微汗出，切忌重劑發汗之品，有的還當配伍扶正之藥，方保無虞。

桑菊飲、參蘇飲、小柴胡湯、柴胡桂枝湯為常用之方。

此等患者，衛表最虛，給予解表治療，約有兩種情況：

一是投一般解表劑不作汗，必加人參鼓動正氣，才能汗出而解；

另一種情況則是，對解表藥極敏感，甚者引起大汗亡陽亡陰之變，只有在實踐中摸索掌握分寸。

六淫之中，風寒風熱，多由表入，故以解表為先。

而濕熱邪氣，多犯中焦，或流註下焦，亦當首先清利芳化，分消濕熱，使其氣機舒展，有的竟因此而導致原病好轉；反之，則濕熱稽留，氣機壅滯，變證百出，病深莫解。

外感風寒濕熱如此，傷暑傷燥亦如此。

02

氣機不暢先治鬱

鬱者，滯而不通之意。這里是指無形之氣可能有形實邪（痰、瘀、食、石、蟲、屎、濁水等）阻滯，以致氣機不暢為範圍。

不包括六淫邪氣所致表氣閉鬱、肺氣壅滯或三焦鬱遏等外感邪氣所致之鬱。

觀察一個患者，如無外感存在，就當考慮有無氣機鬱滯的問題，這是第二個步驟與策略。

朱丹溪曾提出六鬱之說，包括氣、火、痰、血、濕、食諸種。其實，不過有形之實邪和無形之氣鬱兩類。

一

然六鬱相因，恒以氣鬱為首，諸鬱之治，莫不以調氣為要。

因無形之氣鬱日久，必導致有形阻滯之變，而有形之實邪阻滯，未有不導致無形之氣鬱者。故治無形之氣鬱自當調氣，而治有形之實邪阻滯亦當調氣。

所以，承氣湯下腸中糟粕阻滯，要配枳實、厚樸以行氣；血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯等祛瘀通滯，要配枳殼、烏藥、香附等理氣；

保和丸、平胃散等消食導滯，要配陳皮、萊菔子、厚樸等調氣；二陳湯、蘇子降氣湯、滾痰丸等逐痰濁之鬱，要配陳皮、厚樸、沉香等降氣順氣；實脾飲治濁水停滯，要配木香、厚樸等行氣。

如此，莫不體現調氣為要。

從此種意義上說，不僅「氣為血帥」，氣還為一切陰質之「帥」。

就氣鬱而言，氣鬱即木鬱，木鬱即肝鬱。肝滋生於木，涵養於土，性升散而喜條達。

所謂治氣鬱當調氣，實際調氣即是調肝，調肝即是肝木。

只要肝氣調達，則氣順血和、升降有常、臟腑協調，脾胃因之而能納能化，氣血因之而能生能長，此治鬱即寓治虛之義。

尤其是慢性疾病，多虛亦多鬱，常虛鬱互見，有時單治其鬱而虛證自解，如不治其鬱而單補其虛，不僅達不到補虛目的，反而愈補愈滯，病無寧日。

然而，調氣之藥，多辛散耗氣，氣虛之人不可久用，陰虛之人不可多用，一旦氣機疏利，或補虛培本，或飲食調養，各施其宜。

二

有形之實邪阻滯，常使竅道不通，傳化不行，升降出入障礙，故解除其阻滯為治療之急務。

實踐證明，實邪一除，諸症緩解，實邪不除，雖治難減。

然而，實邪的性質和阻滯的部位多種多樣，治療之方法各不相同。有的內科治療即可，有的則需外科手術治療，這里主要討論前者。

1

最常見的實邪鬱滯，莫過於腸中大便秘結，以致腑氣不通、傳化不行。

不僅外感熱病傳陽明之腑，當通里攻下，一下而解，許多內傷雜病，如高血壓、口腔炎、膽結石、瘡瘍等，只要大便秘結，就當先通下腑氣，往往因此而諸症緩解。

2

若為瘀血阻滯，首當化瘀治療以通血脈。

由於瘀血阻滯可發生在任何一個器官、系統以及各種疾病過程中，故其臨床表現甚為複雜。總之，病久多有瘀，出血必有瘀，有鬱常有瘀。輕者活血化瘀，重者破血通絡。瘀血除，病始解。

3

若是結石阻滯竅道、管道，以致氣化不行，也只有排除或溶解結石之後，才能使氣機暢利，如尿路結石、膽道結石、胃石等。

古書只記載了肉眼可見結石，其餘均須借助現代檢測得知。

治療結石原無定法，大體結石之在臟者多虛多寒，在腑者多熱多實，而結石鬱久又常兼氣鬱血瘀。

總之，任何結石在發作之時大忌補澀，以攻石為主，佐以調氣活血，石去則諸症緩解。

4

凡未經氣化而停聚之水液，稱為濁水。

濁水停聚胸脅是為「胸水」，古稱「懸飲」；氣濁水停聚腹中是為「腹水」，古稱「水臌」；濁水漫於肌膚形成「水腫」，亦稱浮腫。

濁水停聚必使氣機制鬱滯，當升不升，當降不降，當化行不得化行。故凡濁水停聚都當以逐水為先。

然而，此等患者，皆屬虛中夾實證，只是虛實的程度不同而已。

又因濁水停聚的部位不同，寒熱性質各異，採取的逐水方法大不一樣。

有從大腸泄下奪水者，如腹水、胸水；有發汗散水者，如身半以上浮腫；若是陽虛寒盛而浮腫者，當溫陽化氣以行水；而陰虛濕熱者，又當清熱除濕、滋陰化氣以利水。

濁水停聚未有不氣鬱者，氣鬱日久又常兼血瘀，氣鬱、血瘀又必加重水停，水停、氣鬱、血瘀交互影響，呈惡性循環，不斷加深病情。

故治水當行氣，氣行則水行，病久還當佐以活血之品，才能收效顯著。嚴重血瘀，絡道阻閉，形質損傷者，則治療較難。

5

再論痰鬱。

痰，為津液凝聚、煎灼而成，可留滯於人體任何部位，引起氣機鬱滯而為病。

如痰阻肺氣，則咳逆喘息；痰鬱喉間，產生梅核氣；痰阻心竅，使神志昏迷或精神錯亂；

痰停胃脘，胃失和降，引起嘔吐、反胃；痰留胸膈，便成結胸，痰阻胞宮，則月經失調、不孕；

痰留經脈、肌膚，形成癭瘤、包塊、結節；痰夾風上擾，又可引起抽搐、痙攣、癱瘓等。

痰之為病，表現多樣而奇特，故有怪病多從痰治之說。

痰與水飲皆津液為病之實邪，同源而異流，究其屬性而言，皆有寒熱虛實之辨。

如痰有風痰、熱痰、濕痰、寒痰、痰瘀等不同性質。

又因其鬱滯的部位不同，故痰無定證，治無定方。

凡證候奇特久治無效者，皆須考慮到痰鬱之可能。

至於治痰之藥，各有專長，當隨證選擇，如：

半夏、茯苓治濕痰；竺黃、竹瀝、瓜蔞殼、貝母治熱痰；膽南星、僵蠶治風痰；幹薑、生薑治寒痰；白芥子善搜脂膜之痰；白附子善搜絡中之風痰等。

痰鬱日久，必兼氣鬱、血瘀，故治痰不忘治氣、活血，氣順則痰降，血活則痰行，實為治痰之高招，不可不知。

所謂有形實邪，還有宿食、蟲積、異物等，就不一一列舉了。

03

運化失司先理脾

未完待續……

註：本文發表於《郭子光臨床經驗集》，2009年5月，人民衛生出版社出版。本公眾號僅用之進行學術交流，若有侵權請聯繫刪除，轉載請註明出處。

封面圖來源於攝圖網。

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