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胸痛患者如何正確診斷是心內科醫生臨床診療的關鍵！遇到胸痛患者有哪些征象需高度懷疑肺栓塞呢？本周「疾病診療」給大家梳理一下～
01. 病史，尤其有 VTE 和既往肺栓塞病史的患者。
肺栓塞的成像檢測檢出率不僅取決於檢查本身的特性，更取決於檢測前對肺栓塞的評估。
換句話說，影響彩超、影像等輔助科室對肺栓塞檢出的不光是這些科室的水平，臨床醫生的提示也相當重要。對於有肺栓塞病史和下肢靜脈血栓的胸痛患者，一定要考慮到肺栓塞的可能！
02. 短時間內出現迅速的血氧飽和度下降和低血壓，一定要懷疑肺栓塞。
03. 新發的心電圖改變呈 S1Q3T3 征，或心電圖無明顯動態演變、不典型 ST-T 改變的患者。
臨床工作中我們常把胸痛、心電圖 S1Q3T3 征同肺栓塞聯繫起來，但在 2019 ESC 指南給出的評分標準中，並沒有 S1Q3T3 征出現。
S1Q3 形態提示心臟初始除極方向指向右上方，這是一種非特異的右心向量增加的表現；S1Q3T3 征也可存在於有肺心病的患者中，需注意辨別。
04. 胸痛、呼吸困難的患者伴有咯血，少見但典型的肺栓塞三聯征！
05. 胸片出現以下征象需高度懷疑肺栓塞。
Westermark 征（圖 4. 局部血管紋理減少）。
圖 4. Westermark 征
圖片來源：NEJM
Hampton’s hump 征（圖 5. 肺內楔形實變影）和Palla 征（圖 5. 右下肺動脈擴張）。
圖 5. Hampton’s hump 征（長箭頭）和 Palla 征（短箭頭）
圖片來源：Circulation
06.BNP 升高同時 D-二聚體升高，需警惕肺栓塞。
2019 ESC 肺栓塞指南認為 D-二聚體可以作為一種排除診斷標準：
在沒有肺栓塞臨床症狀的患者中 D-二聚體的排除標準為 < 1000 ng/mL；在有臨床症狀的患者中D-二聚體的排除標準為 < 500 ng/mL。如果不符合排除標準，應該繼續做肺栓塞的診斷檢查。
同時因患者年齡越大 D-二聚體水平升高越明顯，所以該排除診斷標準越準確，尤其針對 ＞ 80 歲的患者。
07. 超聲提示右房擴大、右心壓力負荷增加。
心臟超聲作為一種心內科常見檢查，醫生們應該非常關心是否能利用心臟超聲的一些征象來提示肺栓塞，指南給出的說法是「可以」！
急性 PE 可能導致右室壓力超負荷和功能異常，可通過超聲心動圖檢測。這些征象見下圖。
圖片來源：ESC 2019
但需注意，即使右室壓力正常也不能排除 PE（報告的陰性預測值為 40〜50%）。此外，右室超負荷或功能障礙還可見於無 PE 的心臟病或呼吸系統疾病患者。
關於「60/60」征與 McConnell 征，指南指出：
肺動脈射血加速時間（在 RV 流出道中測量）<60 ms 伴右心室收縮中期的圖像中有切跡與收縮期三尖瓣峰值 <60mmHg（「 60/60」征）；或與超聲心動圖右心室頂點相比，右室遊離壁收縮減弱，提示存在 PE（McConnell 征）。
但「60/60」征與 McConnell 征僅分別出現在約 12% 和 20% 的 PE 患者中。在右室心梗患者中也存在遊離壁收縮運動減弱，但無右室壓力超負荷表現。
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附.肺栓塞 8 個排除標準：
① 年齡 < 50 歲；② 脈搏 < 100 次/分；③ SaO2 > 94%；④ 無單側腿部腫脹；⑤ 沒有咯血；⑥ 近期無外傷或手術史；⑦ 無靜脈血栓栓塞史；⑧ 不使用口服激素。
指南建議，若上述 8 條標準患者完全符合，則無需考慮肺栓塞診斷。大家覺得如何？
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責編：麗雅
題圖來源：站酷海洛