類風濕關節炎達標治療中需重視患者需求

作者：曲源 南方醫科大學珠江醫院風濕免疫科

達標治療（treat-to-target）理念最早源於心血管疾病領域，正因為達標治療的提出和實施，使得發達國家的心血管疾病死亡率顯著降低。2010年，歐洲抗風濕病聯盟（European League Against Rheumatism，EULAR）首次提出了類風濕關節炎（RA）的達標治療。盡管RA尚無法根治，但是通過達標治療可以有效緩解症狀和控制病情。達標治療已經成為臨床風濕免疫科醫生治療RA時的追求目標。

一

RA治療中如何評估是否達標？

所謂達標是指治療達到臨床緩解或低疾病活動度。多種反映RA病情的指標可以用於評估是否獲得臨床緩解或低疾病活動度，包括關節疾病活動度（DAS）、28個關節疾病活動度（DAS28）、臨床疾病活動指數（CDAI）和簡化疾病活動指數（SDAI）等，其中DAS28是目前應用最廣的指標。

DAS28是通過評估28個關節中壓痛和（或）腫脹的關節個數，以及C反應蛋白（CRP）或者紅細胞沉降率（ESR），和患者健康狀況評分（VAS）四個方面，應用數學模型計算（圖1）所得的數值。

圖1 類風濕關節炎的DAS28評分

DAS28≤2.6即為疾病緩解，2.6~3.2為低疾病活動度，3.2~5.1為中等疾病活動度，而＞5.1為高度疾病活動度（圖2）。

圖2 DAS/DAS28定義的疾病活動度臨界值

目前，有簡單易用的智慧型手機APP用於DAS28的計算（圖3）。

圖3 智慧型手機APP程序計算DAS28

二

RA達標治療評估中受到哪些因素的影響？

DAS28中既包含了客觀炎症指標和體征——紅細胞沉降率和關節腫脹計數，也同時納入了主觀症狀描述——關節壓痛計數、整體病情活動度評價，其中主觀性評估會受到很多外在因素的影響，例如天氣、情緒、勞累、社會關係、睡眠等。因此，DAS28的結果會受到社會心理因素的影響，也就意味著在RA達標治療評估中，除了改善客觀炎症指標之外，我們更需關注患者的主觀感受的改善。

臨床實際工作中，我們也會遇到一些患者並無關節腫脹，實驗室檢查指標均正常，但是患者仍然有關節的壓痛，並且自我感覺仍無好轉，這個時候的治療就應該以改善患者主觀感受為治療目標。以一例實際患者的DAS28計算為例（圖4），患者客觀炎症指標和體征均無異常，無關節腫脹，ESR為3mm/h；但是患者的壓痛關節個數為28個，VAS=100。最終DAS28=5.13，患者為高疾病活動度。這一實際案例的DAS28結果的主要影響因素為患者的主觀因素，因此改善患者主觀感受的改善是該患者治療中的主要目標。

圖4 DAS28受到患者主觀因素影響

實際上，醫生與患者在RA治療中所關注的點存在差異。一項對大陸醫生和患者的問卷調查結果顯示（圖5），在RA治療方案的選擇中，醫生最關注患者用藥便利性和服藥間隔時間以及費用，而患者最關注的是症狀體征的緩解。這也就進一步提示大陸醫生需要加強對患者需求的關注，關注患者主觀感受的改善。

圖5 醫患選擇治療方案時的關注重點有差異

三

RA治療方案如何同時滿足醫患需求？

RA治療藥物包括傳統合成改善病情藥物（csDMARDs）、生物制劑、靶向藥物等。一種csDMARDs單藥治療應答不佳時需要聯合其他藥物治療以做到臨床緩解或低疾病活動度。從用藥便利性方面，唯一的口服JAK抑制劑托法替布優於需注射使用的生物制劑。

那麼托法替布治療是否能夠同時滿足患者的需求，改善患者自我報告的症狀體征呢？

一項為期12個月的隨機、對照、Ⅲ期臨床試驗（ORAL Standard）中，研究者對甲氨蝶呤經治應答不佳的中重度疾病活動度患者接受不同治療方案後的自我報告改善情況進行了評估。研究納入717例患者，隨機接受5mg托法替布（Bid）、10mg托法替布（Bid）、40mg阿達木單抗（2次/周）或者安慰劑治療。

患者自我報告中所使用的評估方法包括：HAQ殘疾指數、關節炎患者整體評估、關節炎患者疼痛評估、生活質量評價量表SF-36（包括對8個分項的評價：身體疼痛、一般健康、心理健康、機體功能、情緒、體格檢查、社交能力、活動力）、慢性病治療功能評估-疲勞量表（FACIT疲勞量表）和醫學結局研究-睡眠量表。

治療3個月時，與安慰劑比較，托法替布10mg組的患者的所有自我報告指標獲得顯著改善；治療12個月時，托法替布10mg治療組獲得了最高的自我報告改善率，與安慰劑組間的差異具有統計學意義（P < 0.05）。治療3個月時，托法替布5mg組和阿達木單抗治療組的患者自我報告改善情況相似，除SF-36量表中的幾項外大部分自我報告指數獲得了改善。

慢性疼痛本身就是一種疾病，是RA患者最關注的一種症狀。在疼痛的形成過程中，多種炎症因子參與了神經遞質及神經傳遞細胞的調節，而JAK激酶參與調控了大部分炎症因子的傳遞。Wallenstein等研究者報導，部分患者在接受托法替布的24小時內就報告了疼痛的改善。

因此，托法替布10mg（Bid）治療可以快速、顯著改善RA患者症狀體征，並且這種症狀體征的改善可以持續在整個治療療程中。

四

總結

達標治療無疑已經成為臨床RA治療的目標，但是醫生不能單純依賴關節腫脹個數、實驗室指標這些客觀指標作為治療達標的標準，還應該關注患者自我報告的症狀改善。新型口服JAK抑制劑托法替布具有強效、快速、持久抗炎的作用，不僅僅能夠改善患者的客觀指標，更能夠改善患者自我報告的症狀，已經成為RA達標治療中的重要選擇。

南方醫科大學珠江醫院風濕免疫科

南方醫科大學珠江醫院 （原第一軍醫大學第二附屬醫院）是國內著名三甲醫院，風濕免疫科成立於2010年，現科室有主任醫師1人，副主任醫師2人，中級職稱3人，初級職稱3人；博士生導師1人，碩士生導師2人；博士7人（其中2位博士後），碩士2人。

科室診療特色：類風濕關節炎、強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡、骨關節炎、痛風、骨質疏松等。科室即將開展的特色治療包括幹細胞治療、小針刀手術。

目前特色門診：專家門診（周一、周三上午，周二、周四全天），普通門診包含狼瘡專病門診（周一），普通門診包含痛風專病門診（周五），另外還與國內外著名專家開展了特色骨關節炎門診。