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編者按：
在第八屆亞太地區糖尿病、肥胖和高血壓從辯論到共識大會（CODHy AP2020）衛星會環節，由寧光院士擔任主席，來自北京醫院的郭立新教授向大家分享了關於中國糖尿病患者應如何選擇適合的胰島治療方案的話題。本文總結其精華，以饗讀者！
會
議
主
席
寧光院士
上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院
大
會
講
者
郭立新教授
北京醫院
中國式血糖管理，應充分重視餐後高血糖的危害
當前全球糖尿病的患病率呈現增長趨勢，其中全球每4名糖尿病患者就有1名來自中國。2019年中國因糖尿病及其並發症死亡的患者數達82萬，其中33.4%的患者年齡<60歲。由此可見，中國糖尿病防控形勢日趨嚴格，發病呈現高增長、年輕化態勢，改善我國血糖管理刻不容緩。
造成我國糖尿病高發的原因多種多樣。從發病機制上分析，β細胞功能障礙是T2DM發生發展的重要病理生理基礎之一。研究發現，與西方人群相比，東方糖尿病人群的β細胞代償儲備功能更差，β細胞功能減退更明顯。究其原因，其可能與中國人遺傳易感性相幹[1]。同時，中國人群不僅具有高達67%的碳水化合物供能占比，且與西方人群相比，攝入相同種類、等量的碳水化合物後血糖增幅更大（圖1）。研究顯示，中國新診斷T2DM患者平均餐後血糖增幅可達5~7mmol/L[2]。而當餐後血糖增幅＞4mmol/L時，T2DM患者全因死亡風險至少增加一倍[3]。因此，對於中國T2DM患者而言，β細胞功能過早衰退、餐後血糖顯著升高是其疾病主要特點，在選擇治療方案時應兼顧空腹和餐後血糖控制。
圖1. 中國人群碳水供能比較高，且高碳水飲食後血糖增幅更大
實現血糖達標，需全面關註空腹血糖和餐後血糖
2020 ADA指南指出，除有嚴重並發症、合併症、預期壽命低的患者，多數臨床患者應保持HbA1c＜7%，甚至是更嚴格的血糖控制標準。早期良好的血糖控制可帶來良性「代謝記憶」效應，有助於預防或延緩T2DM患者並發症尤其是微血管並發症的發生發展[4]。
通常，空腹血糖是降糖藥物劑量調整的主要參考指標，在臨床就診中獲取也較為方便，而餐後血糖的管理往往容易被忽視。但對中國患者而言，餐後血糖的管理尤其重要。一項針對新診斷T2DM或糖耐量減低/空腹血糖調節受損的中國患者的研究發現，對於HbA1c8.5%的患者，空腹血糖和餐後血糖對整體血糖的貢獻度各占比50%[5] （圖2）。由此可見，實現中國人群血糖達標，需要全面控制空腹血糖和餐後血糖。
圖2. 對於HbA1c 8.5%的中國患者，空腹血糖和餐後血糖對整體血糖的貢獻度各占比50%
德谷門冬雙胰島素，為中國糖尿病患者而來
在生活方式和口服藥控制不佳的患者中，起始胰島素是目前糖尿病治療最有效的方法之一。正如2017版CDS指南所推薦：2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯合治療的基礎上，若血糖仍未達到控制目標，應盡早（3個月）開始胰島素治療。符合中國T2DM患者需求的胰島素起始治療方案應能夠全面控制空腹和餐後血糖、滿足高碳水飲食的個體化需求、低血糖風險低、兼具方便性和經濟性等特點。
新一代可溶性雙胰島素德谷門冬雙胰島素是全球首個雙胰島素，由70%的基礎胰島素（德谷胰島素）與30％的餐時胰島素（門冬胰島素）組成。3期臨床試驗ONISHI 研究結果顯示，針對既往口服降糖藥控制不佳、需要起始胰島素治療的2型糖尿病患者，德谷門冬雙胰島素每日一次注射可同時控制空腹和餐後血糖；與甘精胰島素相比，其降低HbA1c作用更優（估計平均治療差異：-0.28%），HbA1c達標（＜7%）比例更高（59% vs. 40%；P<0.01）（圖3）；同樣一針起始，與甘精胰島素相比，德谷門冬雙胰島素在基礎胰島素劑量減少30%的情況下可達到相似的空腹血糖控制，同時取得更優的晚餐後血糖控制（估計平均治療差異：-3.2mmol/L，P<0.001）。安全性方面，相比甘精胰島素，德谷門冬雙胰島素組確證性和夜間確證性低血糖事件發生數更少[6]。
圖3. 德谷門冬雙胰島素同時覆蓋空腹和餐後血糖，HbA1c控制更優，達標率更高
另一項隨機、平行對照試驗針對112例未接受胰島素治療的T2DM患者比較了德谷門冬雙胰島素和甘精胰島素的療效和安全性。兩組患者除接受胰島素治療外均接受二甲雙胍治療，德谷門冬雙胰島素與甘精胰島素均為每日注射一次，所有患者在治療8周和16周時接受72小時延續葡萄糖監測(CGM)。研究結果顯示，德谷門冬雙胰島素一針注射，患者晚餐後血糖增幅更小，夜間血糖控制更平穩[7]（圖4）。
註：圖中的組織液葡萄糖濃度數據來源於第16周CGM采集數據
圖4. 德谷門冬雙胰島素一針起始：晚餐後血糖增幅更小，夜間血糖控制更平穩
德谷門冬雙胰島素擁有良好的療效和安全性，其餐時組分門冬胰島素起效迅速，快速提供餐時覆蓋，而基礎組分德谷胰島素則具有平穩的作用特征。德谷門冬雙胰島素單劑量給藥的作用持續時間可超過24小時，一針能夠提供24h的空腹血糖控制。除此之外，對於生活忙碌/緊張、飲食不規律的患者，德谷門冬雙胰島素與一天的主餐相匹配的靈活性提供了便利並提高了依從性。
德谷門冬雙胰島素可隨主餐（碳水化合物攝入最大的一餐）一日一次/兩次給藥；每日起始劑量為10單位，餐時給藥，隨後進行個體化劑量調整；本品可單獨給藥，也可與口服抗糖尿病藥物聯合使用。
結 語
在特有的文化背景、基因易感性和飲食結構下，我國糖尿病患者餐後血糖增幅顯著高於西方人群。其所需要的胰島素方案應滿足：同時覆蓋空腹和餐後血糖、血糖波動小、控制更平穩、方案簡單、易於操作等特點。全球首個雙胰島素——德谷門冬雙胰島素能提供空腹和餐後血糖的雙重控制，且注射時間靈活、注射次數更少、進階更為簡便，是符合中國T2DM患者血糖管理需求的治療新利器。
參考文獻
（上下滑動可查看）
1.中華醫學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜誌.2018;10(1):4-67.
2.Wang J, et al. Oncotarget. 2017 Apr 14;8(42):73133-73143.
3.Zhenping Zhao, et al. ADA 2019. Abstract 1520-P.
4.Carlos I. Alatorre, et al. Curr Med Res Opin. 2018 Feb;34(2):337-343.
5.Yan R, et al.Int J Endocrinol. 2019 Dec 1;2019:1267475.
6.Onishi Y, et al. Diabetes Obes Metab 2013;15:826-32.
7.Andreas Liebl , et al. J Diabetes Sci Technol. 2013 Sep 1;7(5):1328-36.
（來源：《國際糖尿病》編輯部）
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